Hola colegas! les consulto lo siguiente: Una señora que tiene la Obra Social ASE por su trabajo. A su vez paga una prepaga y a través de la Obra Social paga menos de prepaga. Este año se Jubila, uds saben si ASE la dará de baja si o si (y deberá pagar mucho mas cara la prepaga) o puedo iniciar amparo para que continúe con la misma obra social? Muchas gracias a todos!
Tiene derecho a continuar con la obra social que tiene al momento de jubilarse. Hay muchos fallos sobre este tema, porque tribunales esta lleno de este tipo de reclamos.
En esta sentencia que pego, si bien se refiere a una desvinculación laboral pero es plenamente aplicable a quien se jubila, se explica en detalle el derecho en el que se basa.
CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
CCF 17702/2018/CA2 -I- “G., J. C/ SWISSS MEDICAL S.A. S/ AMPARO DE
SALUD”
Juzgado n° 11
Secretaría n° 21
Buenos Aires, de marzo de 2021.-
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 198
–fundado a fs. 200/203– contra la sentencia de fs. 192/196, contestado a fs. 205/208,
y
CONSIDERANDO:
1. El señor Juez hizo lugar a la acción de amparo promovida y, en
consecuencia, condenó a Swiss Medical SA a mantener la continuidad de la
afiliación del actor y su grupo familiar como beneficiarios de los servicios de salud
prestados por esa entidad, en un plan equivalente al SB 02 –del que gozaban cuando
se hallaba vigente la relación laboral con la empresa que celebró el contrato con la
demandada–, equivalencia que deberá reflejarse tanto en lo atinente a las
prestaciones como al valor que percibe la demandada en la actualidad por dicho plan
corporativo, debiendo respetarse la antigüedad y ajustarse a lo dispuesto en los
artículos 12 y 15 de la ley 26.862, así como garantizar la cobertura de los
tratamientos que sean pertinentes al amparo de dicha afiliación.
2. Esta decisión se encuentra apelada por la accionada, quien –en lo
sustancial– sostiene que el juez ha omitido la correcta aplicación de la normativa
vigente, obligándola a mantener en forma definitiva al actor y a su grupo familiar en
un plan corporativo (SB 02) luego de su desvinculación, sin atender a que el valor
de la cuota no debe ser el mismo que tenía por dicho plan corporativo, sino que la
equivalencia se encuentra ligada a la edad que la persona tenía al momento de
ingresar a la cuenta corporativa, debiendo calcularse el precio del plan individual en
base a ello.
Agrega que el a quo interpretó erróneamente su conducta, calificándola
como abusiva, cuando su parte ha demostrado haber obrado ajustada a derecho,
ofreciendo la continuidad del actor en base a la normativa vigente y el Reglamento,
que fue interpretado de forma descontextualizada y omitido por el juzgador, citando
jurisprudencia del fuero en apoyo de su posición.
Finalmente, cuestiona la imposición de costas a su cargo y –por altos–
los honorarios regulados.
3. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra planteada,
corresponde poner de manifiesto que no se encuentra controvertido en esta instancia
la afiliación del actor y su cónyuge a la accionada, y que ésta revestía carácter
corporativo.
Ello sentado, cabe poner de manifiesto que la Resolución 163/2018 de
la Superintendencia de Servicios de Salud señala en sus considerandos que la ley
26.682 establece el marco regulatorio de la Medicina Prepaga, alcanzando a toda
persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que
adopte, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección,
tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una
modalidad de asociación voluntaria mediante pagos de adhesión, ya sea en efectores
propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por
contratación individual o corporativa.
Asimismo, dispone que en el marco de dicha ley es obligación
ineludible de las Entidades de Medicina Prepaga asegurar a sus afiliados las
prestaciones pactadas y establecidas legalmente, ya que si bien su actividad reviste
carácter comercial, se orienta a proteger los derechos fundamentales a la vida, salud
e integridad de las personas (artículos 33, 42, 75, inciso 22, y concordantes de la
Constitución Nacional, artículo 3º de la Declaración Universal de los Derechos
Humanos, artículos 4º y 5º de la Convención Americana de Derechos Humanos,
entre otros).
El artículo 1° de la referida resolución establece que todo usuario que
reciba cobertura médico asistencial por parte de una entidad de medicina prepaga
comprendida en el artículo 1º de la ley 26.682, bajo cualquier modalidad de
contratación, sea en forma directa o indirecta, y que por cualquier circunstancia
sufra un cambio en su condición de afiliación y/o tipo de cobertura, tendrá derecho a
solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los planes que ésta
comercialice al público en general, sin limitación alguna por tipo de plan y
conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en
concepto de situaciones preexistentes.
Por su parte, el artículo 4 dispone que los usuarios adheridos por
contratación grupal o corporativa podrán solicitar su adhesión directa y la de su
grupo familiar a cualquiera de los planes que comercialice al público en general la
entidad de medicina prepaga contratada, en los casos en que hubiese cesado su
relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con la entidad, o
cuando por cualquier motivo se resolviese el contrato que la empresa realizó con la
entidad de medicina prepaga, dentro de los 60 días hábiles de haber conocido el
usuario dicho cambio, conservando –en ambos casos– la antigüedad que detentasen
en la entidad, sin que tal afiliación directa pueda ser considerada como una nueva
afiliación. No se les podrá exigir tampoco valor diferencial alguno en concepto de
situaciones preexistentes.
En tales casos, y de conformidad con lo allí establecido, las entidades
de medicina prepaga deberán efectuar la incorporación del afiliado y su grupo
familiar, si lo hubiere, al plan elegido, y el valor de cuota aplicable en dichos
supuestos será el equivalente al de la cuota de ingreso que, al momento de la
elección, se halle fijada para un nuevo ingresante situado en la franja etaria que
corresponda a la edad que tenía el afiliado grupal o corporativo al momento de su
afiliación originaria al plan del que proviene.
En consecuencia, y atento a lo prescripto por la normativa señalada, la
decisión de mantener la afiliación del actor y su cónyuge en el plan SB02 solicitado
debe ser confirmada, debiendo ajustarse el monto de la cuota a las mencionadas
pautas dispuestas por el art. 6 de la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de
Servicios de Salud.
4. Finalmente y en relación a la imposición de los gastos causídicos,
debe señalarse que las particularidades que presenta la causa justifica la distribución
de las costas del juicio en el orden causado en ambas instancias (art. 68, segundo
párrafo, del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
Por ello, SE RESUELVE: confirmar la sentencia en recurso en
cuanto ordena mantener la afiliación del actor y de su grupo familiar en el plan
solicitado, precisando que el monto de la cuota debe ajustarse a las pautas dispuestas
en el artículo 6 de la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de
Salud, y modificarla en cuanto a la imposición de costas, las que se distribuyen –en
ambas instancias– en el orden causado.
En cuanto al agravio deducido por Swiss Medical SA con relación a los
honorarios regulados al letrado de la parte actora (ver fs. 203, anteúltimo párrafo),
se debe señalar que la distribución de costas decidida torna inoficioso su tratamiento
(art. 279 del CPCCN).