mi cliente fue victima de un accidente de transito, por lo que tuvo que acudir a la art para obtener las atenciones medicas necesarias a cargo de la empleadora, puesto que el accidente ocurrio en ocasion de que ella iba al trabajo con su moto, tambien paralelamente hemos hecho el reclamo contra la compania de seguros del causante del accidente, hemos llegado un acuerdo y ahora por via mail envian a mi cliente el seguiente formulario el cual ella debe completar y suscribir. ahora mi duda es, debo hacer que firme el acuerdo? dado que ella recibio atencion medica cubierta por la ART. que consecuencias futuras acarreiria ?
Ramo: AUTOMOTORES
Siniestro:
Fecha del siniestro: 19/07/2016
Lugar: FORMOSA
Número de Póliza:
Nombre del Asegurado:
Tipo y número de documento del Asegurado: …………………………..…..
Patente del Vehículo Asegurado:
Marca y modelo del Vehículo Asegurado:
Nombre del Tercero:
Tipo y número de documento del Tercero:
Solicito acreditar en mi cuenta personal, CBU ...del Banco Francés, Sucursal 25 , Formosa CUIT/CUIL …... por parte de Provincia Seguros S.A. la suma de $ 60000 (Pesos SESENTA MIL) en concepto de indemnización total, única y definitiva por daños y perjuicios, lesiones sufridas, tratamientos, daños moral y psicológico, lucro cesante y demás conceptos resarcitorios actuales, pasados y futuros que pudieran derivarse del accidente de tránsito ocurrido en el cual interviniera el vehículo asegurado en Provincia Seguros S.A. Los daños indicados precedentemente son de carácter enunciativo, no quedando deuda pendiente alguna derivada del presente accidente de transito.
Plazo de pago: el pago será efectivizado a los 20 días hábiles computados a partir de la recepción formal de la presente solicitud en el domicilio del Estudio Liquidador IEZZI & VARONE ABOGADOS PENALISTAS, sito en TUCUMAN 825 – 6º PISO, CAPITAL FEDERAL. La confirmación de recepción formal de la presente será efectuada por el estudio IEZZI & VARONE a la dirección de correo electrónico que a continuación dispone la parte reclamante: PARA DATOS DE CONTACTO, UTILIZAR "PERFIL" O "MP".com
Declaro expresamente que una vez acreditado dicho importe en la cuenta descrita quedan totalmente cumplidas todas las obligaciones de Provincia Seguros S.A., aceptando expresamente que este pago no implica reconocimiento de hechos ni derechos ni atribución de responsabilidad del conductor del vehículo asegurado, y que nada más tengo que reclamar en relación con el accidente aludido contra el Asegurado y/o Provincia Seguros S.A. y/o conductor y/o propietario y/o civilmente responsable y/o usufructuario y/o tenedor y/o beneficiario económico de la explotación del vehículo asegurado. El cobro es efectuado al solo efecto transaccional en los términos del artículo 1641 del Código Civil, entendido como el modo de extinguir obligaciones dudosas o litigiosas.
Asimismo, declaro bajo juramento que no poseo acreedor de ninguna naturaleza que haya cubierto los gastos materiales y médicos derivados del accidente objeto del acuerdo arribado y que al momento del hecho no me encontraba realizando tareas bajo relación de dependencia laboral, que no he realizado a la fecha denuncia de accidente de trabajo a ninguna Aseguradora de Riesgos de Trabajo (ART), como así también que no he percibido previamente a este pago suma alguna en tal sentido ni recibido atención médica por alguna ART y, en el caso que correspondiere realizar una denuncia por accidente de trabajo, notificaré a la ART el acuerdo indemnizatorio acorado con Provincia Seguros S.A. Por último, declaro bajo el mismo juramento, que no he realizado cesión alguna de derechos a entidades públicas o privadas respecto de gastos derivados de la internación y/o atención de las lesiones sufridas, y en caso de haberles firmado cesión de derechos, la misma será de ningún efecto respecto de la aseguradora, haciéndome responsable de los daños y perjuicios que el incumplimiento de la presente o la falsedad de mis dichos o acciones ocasionaren a Provincia Seguros S.A.
Buenos Aires, a los ……………..….. días del mes de ……………de …………………………..….. .
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Firma
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Nombre y Apellido Tipo y numero de documento
Ramo: AUTOMOTORES
Siniestro:
Fecha del siniestro: 19/07/2016
Lugar: FORMOSA
Número de Póliza:
Nombre del Asegurado:
Tipo y número de documento del Asegurado: …………………………..…..
Patente del Vehículo Asegurado:
Marca y modelo del Vehículo Asegurado:
Nombre del Tercero:
Tipo y número de documento del Tercero:
Solicito acreditar en mi cuenta personal, CBU ...del Banco Francés, Sucursal 25 , Formosa CUIT/CUIL …... por parte de Provincia Seguros S.A. la suma de $ 60000 (Pesos SESENTA MIL) en concepto de indemnización total, única y definitiva por daños y perjuicios, lesiones sufridas, tratamientos, daños moral y psicológico, lucro cesante y demás conceptos resarcitorios actuales, pasados y futuros que pudieran derivarse del accidente de tránsito ocurrido en el cual interviniera el vehículo asegurado en Provincia Seguros S.A. Los daños indicados precedentemente son de carácter enunciativo, no quedando deuda pendiente alguna derivada del presente accidente de transito.
Plazo de pago: el pago será efectivizado a los 20 días hábiles computados a partir de la recepción formal de la presente solicitud en el domicilio del Estudio Liquidador IEZZI & VARONE ABOGADOS PENALISTAS, sito en TUCUMAN 825 – 6º PISO, CAPITAL FEDERAL. La confirmación de recepción formal de la presente será efectuada por el estudio IEZZI & VARONE a la dirección de correo electrónico que a continuación dispone la parte reclamante: PARA DATOS DE CONTACTO, UTILIZAR "PERFIL" O "MP".com
Declaro expresamente que una vez acreditado dicho importe en la cuenta descrita quedan totalmente cumplidas todas las obligaciones de Provincia Seguros S.A., aceptando expresamente que este pago no implica reconocimiento de hechos ni derechos ni atribución de responsabilidad del conductor del vehículo asegurado, y que nada más tengo que reclamar en relación con el accidente aludido contra el Asegurado y/o Provincia Seguros S.A. y/o conductor y/o propietario y/o civilmente responsable y/o usufructuario y/o tenedor y/o beneficiario económico de la explotación del vehículo asegurado. El cobro es efectuado al solo efecto transaccional en los términos del artículo 1641 del Código Civil, entendido como el modo de extinguir obligaciones dudosas o litigiosas.
Asimismo, declaro bajo juramento que no poseo acreedor de ninguna naturaleza que haya cubierto los gastos materiales y médicos derivados del accidente objeto del acuerdo arribado y que al momento del hecho no me encontraba realizando tareas bajo relación de dependencia laboral, que no he realizado a la fecha denuncia de accidente de trabajo a ninguna Aseguradora de Riesgos de Trabajo (ART), como así también que no he percibido previamente a este pago suma alguna en tal sentido ni recibido atención médica por alguna ART y, en el caso que correspondiere realizar una denuncia por accidente de trabajo, notificaré a la ART el acuerdo indemnizatorio acorado con Provincia Seguros S.A. Por último, declaro bajo el mismo juramento, que no he realizado cesión alguna de derechos a entidades públicas o privadas respecto de gastos derivados de la internación y/o atención de las lesiones sufridas, y en caso de haberles firmado cesión de derechos, la misma será de ningún efecto respecto de la aseguradora, haciéndome responsable de los daños y perjuicios que el incumplimiento de la presente o la falsedad de mis dichos o acciones ocasionaren a Provincia Seguros S.A.
Buenos Aires, a los ……………..….. días del mes de ……………de …………………………..….. .
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Firma
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Nombre y Apellido Tipo y numero de documento
