Mariano:
Lo primero que tenés que hacer es extraerle todo el jugo a la mediación que iniciaste. Por tu relato parecería que tu cliente no tiene idea de cómo sucedieron las cosas. Un manejo fluido y hábil en las audiencias mediatorias puede clarificar el panorama, para deducir críticamente si hubo una falencia en los recaudos de seguridad (culpa) que configure responsabilidad del establecimiento.
Te mando un "clip" de una exposición que hice recientemente sobre el tema, precisamente en el ámbito de una institución de internación psiquiátrica. Espero que te sea útil.
TEORÍA GENERAL DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA Y ASISTENCIAL
La responsabilidad médica se considera de carácter contractual, y se genera conforme el siguiente flujograma de hechos:
[Actuar médico] >>>>>>>[Culpa]>>>>>>> [Daño]
Es decir, que para que se configure la responsabilidad médica, y el correlativo deber de indemnizar, es necesario que haya habido una actuación médica, inscripta dentro del marco del accionar profesional; que ese actuar médico haya producido un daño mensurable o apreciable racionalmente; y que entre estos dos hechos haya existido una relación causal calificada por la culpa médica, es decir, por imprudencia, negligencia, impericia, o incumplimiento de los deberes del cargo.
La imprudencia se define como un exceso en la acción, un hacer más de lo debido, o hacerlo en condiciones en las que el sentido común profesional se abstendría. Por ejemplo, realizar en un quirófano “sucio” intervenciones que, por operar sobre órganos internos exigen la completa asepsia del quirófano en regla.
La negligencia se define como el descuido de los recaudos y vigilancia propios de la intervención médica en cuestión, o en el debido seguimiento del caso mientras se encuentra en las manos profesionales o institucionales. El espectro de la negligencia es muy amplio, y puede ir desde la mora o retardo prestacional, pasando por todas las omisiones imaginables en materia de asepsia, antisepsia e higiene, vigilancia, custodia, control y revisión periódica del caso, mantenimiento en adecuado estado de funcionamiento del aparataje empleado, etc. etc.
La impericia se define por sí misma, y es el desconocimiento del arte o profesión, o falta de idoneidad concreta para ejercerla. No impide a esta calificación el hecho de poseer los atributos convencionales –diplomas, certificados, habilitaciones oficiales-, ya que se trata de una apreciación objetiva, independiente en cierta medida de las ficciones administrativas o académicas. No obstante, obviamente, se presupone, salvo prueba en contrario, que el ser titular de tales atributos descarta en principio esta calificación.
El incumplimiento de los deberes del cargo es una imputación de culpa accesoria al desempeño defectuoso del profesional, cuando éste se desempeña en carácter de dependiente administrativo. Consiste, como lo indica el mismo enunciado, en la omisión de las acciones que eran de esperarse en atención a las obligaciones impuestas por los reglamentos a los cargos y funciones desempeñados efectivamente por el profesional cuyo actuar se cuestiona.
Es importante no olvidar que, para que se configure la responsabilidad médica, es necesario que exista una relación causal entre el accionar médico culpable, y el daño acaecido: vale decir, que este daño debe responder por una ineluctable relación causa-efecto a ese accionar médico culpable. Ni el daño por sí mismo, ni la culpa sóla son elementos suficientes para configurar una responsabilidad asistencial.
Nos encontramos así con los factores que fracturan la cadena causal esquematizada arriba. De ellos se destacan el caso fortuito, el riesgo terapéutico asumido, y la culpa de la víctima.
El caso fortuito se define como “el que no ha podido preverse, o que previsto, no ha podido evitarse” (art. 514 Cód. Civ.). Constituye la gran causal de eximición de responsabilidad, en tanto y en cuanto el profesional y la institución obligada logran probar que tomaron todas las precauciones normales del caso para evitar accidentes, y, sin embargo, un imponderable imprevisible o incontrolable causó el daño o siniestro acusado.
El riesgo terapéutico debidamente asumido y precavido –y eventualmente instrumentado mediante el formulario de consentimiento informado- exime de responsabilidad al profesional, en la medida en que resulta científicamente sustentado, y terapéuticamente justificado en relación al caso en cuestión.
Quedan por analizar aún dos factores culpógenos vinculados respectivamente con los llamados deberes de garantía y de seguridad. Éstos afectan específicamente a los establecimientos asistenciales, y presuponen que el establecimiento debe asegurar que, durante la permanencia del paciente en su ámbito de atención, éste no quedará expuesto a ningún daño proveniente del estado de sus instalaciones, o del accionar del personal dependiente, o de terceros autorizados. Esta obligación de garantía y seguridad reviste fundamental importancia en los establecimientos de atención de enfermedades mentales, en atención a la significativa reducción de la capacidad de autoconservación y defensa que conlleva la enfermedad mental y los efectos de los psicofármacos sobre la atención, los reflejos, y la vigilia.
CUSTODIA DEL PACIENTE INTERNADO
El deber de custodia del paciente internado presupone la necesidad de tomar precauciones de seguridad acordes con el grado de patología neuropsiquiátrica padecida por éste. Debe tenerse en cuenta que, además, la acción de los psicofármacos sobre el sistema nervioso central agrega un factor de riesgo suplementario, por el enlentecimiento de los reflejos defensivos, el alargamiento del tiempo de reacción ante los estímulos, y ciertos efectos secundarios como la hipotensión ortostática, la midriasis, etc.
Pasando revista a la casuística accidentológica en instituciones psiquiátricas encontramos ciertos factores que deben ser tenidos especialmente en cuenta, tales como:
• Ventanas: deben estar provistas de enrejados que impidan y desalienten los impulsos autolesivos por arrojamiento a través de ellas, toda vez que la altura de las mismas pueda involucrar peligro de caída vertical.
• Escaleras: deben estar provistas de barandas que permitan al paciente desplazarse apoyándose y guiándose por las mismas. En todos los casos es aconsejable que el ascenso y descenso de escaleras se lleve a cabo únicamente acompañado por personal de enfermería. El ideal es que los desplazamientos de personas internadas tengan lugar solamente por un plano horizontal, debiendo hacerlo acompañadas cuando deban ascender o descender de plano.
Naturalmente que las prescripciones teóricas deben ceder ante las realidades: no podemos ignorar que en nuestro medio las instalaciones edilicias en los grandes establecimientos psiquiátricos suelen remontarse al siglo XIX y principios del XX . Tampoco podemos ignorar que la dotación de personal en los establecimientos psiquiátricos está lejos de cumplir con el ideal de formación especializada y número que serían deseables y óptimos. Queda entonces librado al sentido común y elemental prudencia el autorizar o no estos desplazamientos de plano a cada paciente, acorde con su grado de lucidez y autonomía, y con las peculiaridades arquitectónicas de cada lugar en particular.
• Ascensores: Deben estar instalados de acuerdo con todas las normas de seguridad vigentes, en particular asegurando la imposibilidad de su apertura de las puertas cuando el habitáculo no se encuentra a nivel del piso.
• Objetos cortantes y punzantes: según el grado y tipo de patología que se trate, deberá asegurarse la ausencia de estos elementos al alcance del internado.
• Otros internados: según las características de cada paciente, corresponderá evaluar su integración en el mismo espacio ambiental con otros internados. Pacientes con características violentas o impulsivas no deben alojarse juntamente con otros cuyas características de enfermedad conlleven pasividad o indefensión, por ejemplo. En todo caso, los mecanismos de vigilancia y acompañamiento deben estar en permanente vigencia durante toda la permanencia del paciente dentro del establecimiento asistencial.
