Acá te encontré un modelo, buscando otra cosa encontré este, espero te sirva:
SOLICITO VENIA MATRIMONIAL
>
> Sr. Juez:
>
> JKI, por derecho propio, con domicilio real
> en..........................................y constituyendo domicilio
> procesal en.........................................conjuntamente con mi
> abogado patrocinante
> Dr..........................................t..............f...............a
> V.S. digo:
>
> 1) Objeto.- Que vengo a solicitar venia judicial supletoria de la
> autorización de mis padres para contraer matrimonio con mi novio el
> Sr........................................ de ...................años,
> soltero, DNI..............................................., domiciliado
> en...............................
>
> 2) Hechos.- Hace aproximadamente tres años mi madre abandonó el hogar
> familiar y desde esa época vivo sola con mi padre. También desde esa época
> entablé una relación amorosa con el
> Sr..............................................., encontrándome en la
> actualidad con un embarazo de cuatro meses. Con mi novio decidimos
> casarnos, pero dado que soy menor de edad necesito el consentimiento de
> mis padres. Mi padre, por razones que no me dió, me niega la autorización
> correspondiente para hacerlo e insiste que tenga mi hijo y que lo crie y
> atienda sola, y en cuanto a mi madre, se desconoce su paradero. Dada esta
> situación recurro a V.S. para que me autorice a contraer matrimonio con el
> Sr..................................................
>
> 3) Pruebas.- A fin de cumplir los extremos legales acompaño fotocopias
> certificadas de mi partida de nacimiento y de mi futuro cónyuge y
> certificado de embarazo extendido por el
> Hospital..............................
>
> También ofrezco como testigos a las siguientes personas:
> Sra........................,edad......., nacionalidad....................
> profesión.............. domicilio.........;
> Sra........................,edad......., nacionalidad....................
> profesión.............. domicilio.........;
> Sr........................,edad......., nacionalidad...............
> profesión.............. domicilio........., todos los cuales deberán
> responder a tenor del siguiente interrogatorio:
>
> 1º) Por las generales de la Ley.
>
> 2º) Si sabe y como le consta cuál es la actividad o medio de vida del
> futuro esposo Sr.............................
>
> 3º) Si sabe y como le consta si el Sr............................es
> persona de buenas costumbres o no.
>
> 4º) Si sabe y como le consta si el Sr............................está en
> condiciones de formar un hogar.
>
> 5º) De público y notorio.
>
> 4) Petitorio.- Por lo expuesto solicito:
>
> 1º) Me tenga por presentada, por parte y por constituido el domicilio
> legal.
>
> 2º) Se tenga por presentada la prueba documental y se mande producir la
> prueba testimonial de conformidad al trámite del art. 774 C.P.C.C.
>
> 3º) Se de intervención al Ministerio Público.
>
> 4º) Oportunamente, se me conceda la venia judicial para contraer
> matrimonio y se libren los oficios correspondientes al Registro del Estado
> Civil y Capacidad de las Personas.
>
> Proveer de conformidad,
>
> Será Justicia.
