maxvbalboa escribió: ↑Mar, 08 Sep 2020, 22:35
Colegas como estan?
Tengo una consulta de un cliente que me gustaría que me pudieran ayudar.
Mi cliente se venía atendiendo en el hospital público en el cual le están cubriendo su tratamiento por VIH sin ningún inconveniente hasta el momento.
Resulta que ahora se dió de alta en monotributo porque inició su actividad personal pero me consulta que pasos tiene que seguir para no tener problema en el acceso a su medicación en su obra social, va a estar dando de alta como obra social a Sancor Salud.
El tendría inconvenientes como monotributista para poder acceder a su medicación? Escuche algunos casos como OSECAC que no se hacen cargo por eso mi consulta y la verdad que por la gravedad de la situación quiere estar seguro de que pueda seguir teniendo su medicación.
Alguna sugerencia?
Muchas gracias.
NO TE PUEDEN NEGAR LOS MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL, HASTA TANTO TENGAS EL ALTA EN LA OBRA SOCIAL QUE ELEGISTE CUANDO TE AFILIASTE AL MONOTRIBUTO
EN CASO QUE TE NEGARAN LA AFILIACION, TENES QUE HACER LO SIGUIENTE
1)BAJAR DE LA PAGINA WEB, FORMULARIO DE RECLAMO B RESOLUCION 075, FIRMADO POR EL TITULAR
2) COPIA DEL DNI
3) COPIA DEL CUIT
4) ULTIMOS 3 MESES PAGOS DEL MONOTRIBUTO O EL ULTIMO EN EL CASO QUE NO LOS TENGA POR LA RECIEN AFILIACION AL MONOT
5)MONOTRIBUTO F. 184
6 MONOTRIBUTO F. 152
LO ENVIAS A
Contactos Superintendencia de Servicios de Salud
Centro de Atención Personal: Lunes a viernes de 10 a 16 hs.
Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530
Centro de Atención Telefónico (0800-222-72583): Luneas a viernes de 9 a 17 hs.
En esta oportunidad, atento a las reiteradas consultas que hemos recibido de nuestros lectores, decidimos redactar una nota de carácter práctico en la cual se hará referencia al procedimiento administrativo que debe realizarse ante la Superintendencia de Servicios de Salud (en adelante S.S.Salud) para los supuestos de la falta de cobertura o interrupción del tratamiento del paciente, quedando excluidas de la aplicación de este procedimiento de reclamos la Obra Social de las Fuerzas Armas, Obra Social de las Fuerzas de Seguridad, Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires, Obras Sociales, Institutos o Administraciones de Salud Provinciales, Obra Social del Poder Judicial y Ayuda Social del Congreso.
¿Cuál es la norma que regula el Procedimiento de Reclamos?
La norma que establece el procedimiento para la formalización de los Reclamos por Falta de Cobertura es la Resolución Nº 75/1998-S.S.Salud. Asimismo por Resolución Nº 1319/2011, del dicho Organismo, se hizo extensiva la aplicación de la normativa citada en primer término para las Empresas de Medicina prepaga.
La misma establece las modalidades de reclamo con las que cuenta el beneficiario, afiliado y usuario ante el Agente del Seguro de Salud y Empresa de Medicina Prepaga, fijando una doble instancia para formalizar el reclamo, a saber: ante la sede la Obra Social o de la Empresa de Medicina Prepaga y la presentación del reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
¿Quiénes pueden realizar el trámite?
El trámite puede ser realizado personalmente el afiliado titular, por apoderado/representante (acreditado por Carta Documento). En caso de urgencia, por gestor oficioso, quien deberá ser ratificado por el afiliado en el término de 30 días.
¿Qué prestaciones pueden ser motivo del reclamo?
La finalidad del procedimiento establecido por la Resolución Nº 75/98-S.S.Salud, es garantizar un mecanismo expedido para el reclamo y resolución de hechos que afecten la normal cobertura médico-asistencial del ciudadano, siendo motivo de reclamos los siguientes:
Los motivos de reclamo pueden ser:
a) Reclamo por incumplimiento en las prestaciones médico-asistenciales;
b) Vinculados a temas de cobertura en medicamentos, incluida la provisión de insumos; y
c) Vinculados a reintegros no efectivizados.
¿Cómo es el trámite ante la Obra Social o ante la Empresa de Medicina Prepaga?
El afiliado o usuario de una Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga deberá completar el Formulario A, disponible en el siguiente vínculo
http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598a.pdf, y presentar la documentación requerida, las cuales se detallan en el apartado siguiente.
La Obra Social o la Empresa de Medicina prepaga le entrega al beneficiario/asociado copia del Formulario A, como comprobante de recibo de la documentación, sellado con la fecha de inicio del reclamo. Tratándose de un reclamo especial en donde existe riesgo en la vida del paciente, la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga, deberán resolver el reclamo y notificar al beneficiario en el término de diez (10) días corridos, salvo que sea una urgencia supuesto en el cual el plazo para dar respuesta es de cinco (5) días corridos.
En caso de respuesta SATISFACTORIA de la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga, éstas emitirán un informe de solución que envía al domicilio constituido del beneficiario.
¿Qué sucede si la respuesta de la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga no es satisfactoria?
En este caso la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga deberá emitir un informe de solución que envía al domicilio constituido del beneficiario. El beneficiario puede insistir con el Reclamo en la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), mediante el envío de una nota de insistencia del reclamo que debe efectuarlo dentro del plazo de los diez (10) días corridos. Vencido este término, de existir negativa o respuesta insatisfactoria, el denunciante puede recurrir ante la S.S.Salud.
En caso de falta de Cobertura ¿debo realizar si o si el trámite ante la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga o se puede reclamar directamente ante la Autoridad de Aplicación?
El reclamo preliminar ante la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga es facultad del afiliado o familiar que lo represente de formalizar la petición. El afiliado puede recurrir directamente ante la Superintendencia de Servicios de Salud y formalizar el Reclamo, suscribiendo el Formulario B, disponible en el siguiente vínculo
http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598b.pdf.
¿Qué documentación debo presentar para iniciar el Reclamo Administrativo?
y cumplimentar la documentación que seguidamente se detalla para el inicio de este trámite, siendo éstos los siguientes:
- Completar Formulario B, disponible en la página web institucional
www.sssalud.gov.ar, 2.- DNI (fotocopia).
- Credencial la Obra Social (fotocopia), del titular y del familiar a cargo, si el reclamo es por la falta de su cobertura.
- Constancia de la Clave Única de Identificación Laboral (C.U.I.L.) o de la Clave Única de Identificación Tributaria (C.U.I.T.).
- Tres (3) últimos recibos de haberes (fotocopias), con el fin de acreditar que el empleador está efectuado la retención de aportes a la Obra Social. Para el caso de Responsables Monotributista y personal doméstico, tres (3) últimos comprobantes de pago con el fin de verificar que el titular o empleador ha hecho por aportes de ley.
- En el caso de ser asociado a una Empresa de Medicina Prepaga los tres últimos comprobantes de pago
- Codem de ANSES y certificación laboral acreditando fecha de ingreso y Obra Social de rama de actividad.
- Indicación de Médico actualizada debidamente acreditada por profesional de la Obra Social (fotocopia), pudiéndose requerir según el caso resumen de Historia Clínica (fotocopia).
- Prescripción de medicamentos por genérico, con dosis requerida y tratamiento (fotocopia). En caso de medicaciones únicas, justificación médica precisa (fotocopia).
- Comprobantes de pagos realizados en caso de reintegro (fotocopia).
- Diagnóstico Médico actualizado (fotocopia).
En todos los casos deberá prestar copias de la documentación, con la exhibición de los originales para su certificación por personal de la Superintendencia de Servicios de Salud.
De corresponder se intimará al agente del Seguro de Salud a brindar cobertura medico asistencial, indicando para el supuesto de negativa la derivación a su cargo. Todo ello bajo apercibimiento de aplicar el Régimen Sancionatorio establecido en la legislación vigente, notificándose al Afiliado y al Usuario la Resolución de la S.S.Salud a su Reclamo.
