hola foristas contribuyo y pongo mi granito de arena para enviarles un temita de mala praxis, consentimiento informado e historia clìnica, saludos y espero que les sirva, Melina
La prueba en mala praxis médica
Historia clínica, pericia, y consentimiento informado
1.- Introducción.-
La realidad muestra que solamente un 10% de las sentencias acogen las demandas promovidas contra profesionales de la medicina por supuestas malas prácticas y que el 90% restante es rechazado.-
Ello indica que algo no funciona y tal vez se deba a una ‘mala praxis jurídica”. La idea de este pragmático artículo es transmitir a los jóvenes colegas mi experiencia de más de 25 años de concurrencia a hospitales y la adquirida en mayor tiempo en el ámbito de los tribunales. Por eso voy a darle un carácter casi coloquial.-
2.- Cuestiones preliminares: El contacto con el cliente. Fundamentos de la responsabilidad civil.-
Es necesario que el abogado se tome un tiempo prudencial para el análisis del caso a partir de la primera entrevista con el cliente o sus familiares, en la que no debe adelantar resultados. Por ser el primer juez del proceso debe tener la mente abierta, sin colonizarse con la historia que se le cuente. Las victimas primarias o las víctimas secundarias, sus parientes, suelen venir doloridos física y moralmente, angustiados, desilusionados, frustrados y furiosos o indignados. Estos estados hacen que muchísimas veces mezclen datos relevantes para una demanda con otros de insignificancia jurídica. El letrado debe tamizar toda la información separando lo esencial de lo superfluo.-
Para lograrlo debe tener muy claro que los fundamentos de la responsabilidad civil, en todos los casos, son: a) autoría b) ilicitud, c) daño d) relación causal e) factor de imputación, y que su función durante el proceso será probarlos todos, así como los hechos en que se funde la demanda. Recordemos que ni la autoría ni la relación causal o el dolo pueden presumirse.-
Por ejemplo: los parientes narran lo siguiente: “nos atendieron mal desde que llegamos al Hospital/ sanatorio/ clínica. La sala de espera estaba congestionada y la recepcionista fue muy grosera” Aunque sea real lo expuesto, el éxito o el fracaso de la prestación médica no tiene nada que ver con eso y lo que hay que investigar es si hubo una demora imputable a la institución o si la conducta de los profesionales tratantes no condecía con las reglas de arte y por ello se menoscabó la salud del paciente o puso en riesgo su curación.-
Otro caso narrado en una clase de postgrado por un abogado que a toda costa quería demandar a la institución: “mi madre se fracturó la cadera y la llevamos al Hospital Público XX donde se le brindó atención en la sala de emergencias. – Como decidimos internarla en el Sanatorio, se la colocó en una camilla, mientras esperábamos que llegara la ambulancia de la obra social. Ella estaba con suero y grandes sufrimientos sin que se le hiciera nada. No tenían por qué hacerla sufrir y nosotros queremos que paguen por ello.” La situación sin duda era penosa. Pero la anciana ya había recibido toda la atención posible. Se le había colocado una vía y administrado medicación analgésica y se le seguía pasando medicación por vía parenteral y no podía aumentarse la dosis porque ello podía poner en riesgo la propia vida de la paciente. Además su estado iba a mantenerse igual ya sea que estuviera en esa camilla o en la cama de internación del sanatorio.-
Estas son las cosas que el abogado debe aclararle al cliente, legitimando siempre sus penurias pero haciéndole saber que a veces no bastan para un resarcimiento económico.-
Además del relato de los hechos, siempre es necesario hacer un buen interrogatorio del cliente sobre su forma y hábitos de vida, para conocerlo a fondo ya que, bien se dice que no es necesario probar el daño moral porque se presume, un buen profesional debe saber como ha sido “su antes” y “su después” del evento dañoso porque con ello podrá argumentar frente al Juez cuáles han sido las pérdidas originadas por el siniestro.-
Preguntará entonces sobre sus hábitos de vida: actividades sociales, recreativas, hobbies, deportes, lugares de vacaciones, tipo de vivienda. Situación familiar: composición, cargas, gastos: edades de sus hijos, escuelas, transportes y actividades extracurriculares, otras circunstancias. Secuelas: tipo y características. Influencia los daños en los hábitos de vida laboral, social, personal o íntima.-
Por ejemplo: si un niño de corta edad fallece por un trauma anestésico en una operación de amígdalas, es de público y notorio conocimiento que sus padres han de haber sufrido muchísimo. Pero si en lugar de decir simplemente esto el letrado puede contarle a quien ha de sentenciar que la madre ha pasado de ser una mujer activa a se taciturna, que ha dejado sus deportes, que llora todo el día y que necesita mudarse de porque cada vez que ingresa al cuarto de los niños a acurrucar al sobreviviente recuerda al fallecido, eso hará que el Juez tenga una visión más vívida del drama. No debe olvidarse que sobre todo en el caso de hijos pequeños siempre será más importante el monto a reclamar por daño moral que por el daño patrimonial ya sea éste emergente o mera chance de auxilio en la vejez. Para acreditar el cambio en la vida de los sujetos siempre es bueno reservar uno o dos testigos, dado que en algunas jurisdicciones por tratarse de un proceso sumario su número está limitado.-
3.- La prueba.-
No basta con tener razón sino que es indispensable demostrarlo. Si bien existe un amplio abanico de pruebas a producir en un proceso de daños, en el caso específico de la mala praxis médica hay dos que son indispensables: la historia clínica y la pericia médica. Esta en cuanto al acto médico específico. También podrá haber pericia psicológica si lo que quiero es probar la existencia de una patología como consecuencia de la fallida intervención médica. Debe recordarse que el Juez es lego en la materia médica y que hay que demostrarse que la víctima ha sufrido un daño y que el mismo es consecuencia de una acción o una omisión de los prestadores del servicio de salud. Esto únicamente podrá acreditarse con H.C. o pericia y no con las impresiones de las propias víctimas, sus parientes o testigos.-
3.1. La historia clínica
Es, por naturaleza, una prueba documental. Por lo tanto debe ser acompañada con la demanda. Si no se cuenta con ella debe denunciarse la institución o consultorio en el que se encuentra, para luego requerirla mediante oficio. También podría encontrarse una copia o parte de la misma en la obra social o entidad de medicina prepaga, puesto que es costumbre que las prácticas médicas sean autorizadas por dichos organismos para lo cual debe acompañarse un pedido del médico con el diagnóstico presuntivo.-
¿En qué consiste? Es la compilación de todos los datos inherentes al paciente elaborados y recopilados en el ente o institución por los el o los médicos tratantes.-
Esta cuestión se enlaza en forma directa con la doctrina de “las pruebas dinámicas” es decir la obligación de probar que tienen aquellos que se encuentren en mejores condiciones de hacerlo. Cuando se vetó el Código Civil y Comercial unificado, se actuó en contra de lo que llamaron la inversión de la carga de la prueba, sin darse cuenta de que ya se está aplicando jurisprudencialmente. El axioma que antes nos regía de que “el que alega debe probar” ha ido cediendo. Ya no basta con que el médico demandado conteste la demanda negando todos y cada uno de los hechos articulados sino que es necesario que también demuestre que su conducta ha seguido todos los principios de su profesión, que por cierto no es una ciencia exacta.-
En las prácticas anteriores los médicos no escribían las historias clínicas por una resistencia natural, aún existente, y porque lo que en ella no figuraba no existía ni podía incriminarlos. En la actualidad el paradigma ha cambiado y todas las falencias de la historia clínica obran como una presunción en contra del ente o el médicos.-
Veamos cuales son los requisitos de una H.C.[1]
a) debe ser veraz y completa. Lo que falte obrará en su contra. Sus hojas deben estar foliadas y constar en cada una el nombre del paciente.-
b) legible e inteligible hasta para un profano.-
c) las anotaciones deben ser firmadas y selladas por el profesional que efectuó la práctica.-
d) cronológica. Los datos deben ser volcados diariamente sin dejar espacios en blanco. Si existieren no deben aprovecharse si con ello se altera la cronología.-
e) no debe tener tachaduras, sobre escritos, utilización de liquid paper, interlineados, si es necesario modificar debe anotarse “error”. Cualquier modificación debe ser salvada por quien efectuó la corrección.-
f) deben constar todos los detalles de la anamnesis: síntomas, estado actual, antecedentes personales y familiares, situación laboral, intervenciones, alergias y todo otro dato que pueda ser conducente a la interpretación del estado del enfermo. g) incorporar nombre, dirección y teléfonos de los parientes o personas allegadas
h) constancia de requerimiento de pruebas de laboratorio, Rx., TAC u otras, con fechas en que se solicitaron y se recibieron, Verificar si hay constancia de problemas para su realización
i) resultados de los exámenes pedidos. Verificar que no existan hojas de resultados sueltos
j) diagnósticos y diagnósticos diferenciales y en caso de necesitarse intervenciones invasivas cómo se llegó al diagnóstico y se determinó el tratamiento a seguir.-
k) interconsultas: constancia de la fecha en que las solicitó, de la fecha de su realización y sus resultados. Con la firma de los consultados.-
l) cirugías: parte quirúrgico completo. Con mención de la hora de comienzo y finalización m) Anestesias: Además del parte anestésico completo, debe escribirse toda la evaluación documentándola obtenida en la visita o control pre- anestésico realizada por el anestesiólogo estableciendo una relación con el paciente y el estudio de su historia clínica, análisis, radiografías, etc., examen completo del enfermo requiriendo de su consentimiento para la anestesia a emplear, con indicación de la anestesia elegida y la premediación adecuada. Dicha elección debe ser notificada al cirujano.-
n) constancias de las explicaciones dadas al paciente respecto a diagnosis y prognosis así como la reacción del paciente al tratamiento.-
ñ) consentimiento informado prestado libremente.-
o) constancia de los controles y procedimientos efectuados por el personal de enfermería.-
p) constancias de pedidos de derivaciones con fecha y horario y quien se hará cargo del traslado y en qué momento se concretó éste.-
Es justificado el miedo de los abogados respecto a la posible alteración o adulteración de las H.C. pero, si se sabe trabajar esta prueba, el riesgo puede reducirse. Muchas veces para evitar este riesgo incurren en un error que los puede llevar a otro riesgo más grande: un mal resultado en un proceso penal. A toda costa debe evitarse el formular denuncias penales por supuestas malas praxis. Al abrirse la causa penal el denunciante se desprende del poder. La Fiscalía o el Juzgado, según la jurisdicción, dispondrán de la producción de la prueba a su antojo. Las pericias serán llevadas a cabo muchas veces por médicos de policía y otras con peritos de tribunales que no contarán con puntos propuestos por la víctima. Me replicarán los lectores que se puede actuar como querellante o particular damnificado. Pero esto también genera peligros: por ejemplo costas o cosa juzgada. Sin contar con el incremento de las demoras dado que la causa penal debe definirse antes de pasar a sentencia en el fuero civil. Por otra parte la responsabilidad en materia penal es mucho más estrecha que en materia civil y para poder condenar la conducta del médico debe coincidir exactamente con el tipo penal.-
¿Qué hacer ante estas dificultades? Recurrir a las medidas de prueba anticipada que establecen los Códigos Procesales de todas las jurisdicciones. En estos casos los jueces facilitan el secuestro de la historia clínica de manera previa a la traba de la litis.-
Por otra parte para evitar la falsificación o adulteración de la H.C. debe requerirse junto con el pedido de ésta toda la documentación que ya vimos debe anexarse a la misma (estudios, radiografías etc.) y las hojas de enfermería y los libros de novedades de la sala donde se encontraba internada la persona.-
Por ejemplo: Muchas veces se introduce extemporáneamente una anotación sobre una medicación aprovechando un hueco en la H.C. con lo que se cubriría la impericia o la negligencia del médico. Si nosotros hemos solicitado las hojas de enfermería allí constará si esa medicación fue hecha o no por el personal pertinente. Otras veces en los libros de novedades las enfermeras anotan “hora… paciente XX descompensado. Llamo al residente.” Y esa anotación se repite una o dos veces más en otros horarios. Ello naturalmente evidencia una negligencia u omisión en la atención de la emergencia.-
Lo mismo podemos decir si el profesional interviniente dice que ha solicitado estudios que podrían respaldar un diagnóstico o un tratamiento que finalmente resultaron errados. Todos los estudios, tanto en entes públicos como privados, gratuitos o abonados particularmente o vía obra social, quedan registrados en protocolos con hojas fijas numeradas. Si se hizo, está registrado y de mencionarlo el profesional habría que exigirle que mencione el laboratorio en el que se efectuaron.-
Lo mismo podemos decir con relación a otras prácticas. A veces la H.C. está tan limpia que tanto la muerte o el agravamiento como la curación y externación, según el caso, suelen resultar “milagrosas”
En cuanto a la H.C. en sí, debe requerirse su fotocopia y una trascripción mecanografiada. Muchas veces se pide una sola de las versiones con lo que no se entiende nada de lo escrito o si es trascripción mecanografiada no pueden observarse algunos detalles visuales que hacen a su adulteración. A veces se advierte un cambio de letra, o una anotación hecha en márgenes exteriores, o muy abajo o muy arriba en la página, o interlineados o letra muy apretada en un espacio pequeño, para hacer constar detalles críticos faltantes con anterioridad. Por eso debemos sospechar de las anotaciones que se encuentran en lugares donde no deberían estar. En una H.C. de un caso que trabajara que terminó con la muerte de una parturienta, mientras todas las anotaciones estaban firmadas por un solo profesional, una de ellas que se encontraba colocada por encima del margen estaba firmada por tres obstétricas dando cuenta del comienzo de una hemorragia en una determinada hora. No solo la ubicación de la nota sino el hecho de que estuviera suscripta por 3 profesionales en vez de uno evidenciaban que se trataba de una atestación totalmente irregular.-
Por su parte en los consultorios particulares se suele llevar sólo una ficha. Bien, eso también es una historia clínica y puede ser o bien secuestrada o bien requerida.-
En cuanto a las H.C. computarizada de uso en algunos entes públicos o privados y cuya validez ya está siendo reconocida y reglamentada en cuanto a lo procesal como en la Provincia del Chaco, debe ser confeccionada con un programa que no permita adulteraciones en cuanto a la fecha y horario de cada anotación. Cada profesional que entre al sistema debe tener una clave que permita su identificación y cada entrada queda registrada sin posibilidad de cambios. Como se verá es muy difícil de adulterar.-
Cuando recibimos una consulta sobre una supuesta mala praxis es indispensable contar con la H.C, para lo cual se le solicitará al cliente que la requiera del ente o profesional que la tenga archivada.-
Ya nadie discute seriamente que la H.C. es de propiedad del paciente y que el profesional o ente que la confeccionó es su custodio y no puede negarse a su entrega al paciente. No solo para cuestiones judiciales sino vitales puesto que es indispensable para conocer su historial médico, alergias, intervenciones quirúrgicas sufridas, tratamientos, medicaciones recibidas, diagnósticos y pronósticos. El derecho del paciente a su H.C. es “personalísimo” en los términos del derecho constitucional. Desde luego que el profesional o el ente pueden entregar una copia certificada por ellos mismos dado que desprenderse de los originales constituiría una torpeza en caso de que debieran luego contestar una demanda. El carácter de ese derecho está reconocido por el Código Etico de la Ama en su art. 179 y también se prevé allí el deber de indemnizar por el daño causado.-
Ante la negativa del depositario a entregar una copia de la misma bastará con remitir una C.D. intimándole su entrega, bajo apercibimiento de efectuar las denuncias por falta de ética ante el Tribunal de la Asociación. A veces basta un simple llamado telefónico para subsanar ese inconveniente. Ley 153 de la C.A.B.A. habilita a los interesados a peticionar la entrega de una copia de su H.C. la que deberá ser entregada por el ente sin ningún tipo de reticencia. Muchas veces los profesionales médicos ignoran estas circunstancias y su obligación legal de entregar las historias clínicas.-
3.2.- La pericia.-
Podrá faltar la H.C. en una demanda pero lo que jamás debe obviarse es la prueba pericial. Recordemos que es indispensable cuando “la apreciación de los hechos controvertidos requiere conocimientos especiales en alguna ciencia, arte, industria o actividad técnica especializada (art. 457 del C.P.C.C.). Se han dado casos en el que el propio juez, Dr. Yungano, concurrió directamente al hospital por ejemplo a fin de disponer una transfusión para un niño internado, en su condición de abogado y también médico, pero esa no era una situación común.-
Una vez que el abogado cuenta con la H.C. debe hacerla analizar por un médico de la especialidad de que se trate, ya que hay detalles que podrían escapársele a un médico común, pero no a un experto. Si se trata de un caso de cirugía consultaré con un cirujano. Si es por el tratamiento sobre un órgano a uno de tórax pero si se trata de una fractura en un accidente a un cirujano traumatólogo y si lo quirúgico se relaciona con un niño preferiré un cirujano pediátrico.-
Si se trata de demandas de gran entidad vale la pena y es de buena praxis jurídica contar con una opinión que merezca pocas objeciones y también porque al demandar tendremos que proponer los puntos de pericia y no podemos prepararlos nosotros mismos. Da pena y vergüenza muchas veces ver los puntos propuestos en algunas pericias en las que después de 2 o tres erráticos puntos se dice por ejemplo “para que el perito proporciones cualquier otro dato de interés para la causa.”. Esto no es serio. Al perito hay que decirle exactamente qué es lo que tiene que informar y que test tiene que administrar en caso de pericias psicológicas.-
Por ejemplo de tratarse de una H.C. en la que podemos suponer que ha habido adulteraciones podríamos preguntarle al perito los siguientes puntos que se focalizan en el aspecto formal de la H.C. y que han sido elaborados por la suscripta.-
Puntos de pericia: se designe perito médico legista a fin que examinando H.C., los estudios de laboratorio e imágenes, hojas de enfermería, libro de guardia y de novedades de la Sala, y de ser necesaria los protocolos obrantes en el laboratorio y sección de diagnóstico por imágenes de la institución determine:
a.- Si la H.C. ha sido confeccionada conforme las recomendaciones del Código Etico de la A.M.A. y mencionando cada caso en particular:
b.- Señale si la misma es cronológica.-
c.- Si contiene interlineados, borrados, uso de liquid paper o correctores de cualquier tipo, sobre escrituración
d.- Si contiene atestaciones efectuadas fuera de los límites marginales.-
e.- Si cada observación está suscripta y sellada por el profesional respectivo.-
f.- Si se ha llegado a un diagnóstico y cuáles fueron los estudios utilizados.-
g.- Si se hicieron diagnósticos diferenciales.-
g.- Si tales estudios están anexados a la H.C. o si consta su trascripción En este último caso si coinciden con los protocolos de los laboratorios o dependencias que los efectuaron.-
i.- Si se realizaron interconsultas y con que profesionales y resultados.-
j.- Si consta en la misma la información que se brindó al paciente respecto a diagnóstico y pronóstico.-
k.- Si el paciente prestó el debido consentimiento.-
Después de todos esos puntos tendientes a demostrar las irregularidades de la historia, que permitirán crear presunciones a favor de nuestro cliente, podremos solicitar todos los puntos de pericia que hacen a la patología específica de la víctima.-
A continuación y para que adviertan la necesidad de hacerse asesorar por un especialista transcribo dos pericias: una psicológica y otra de un médico especialista en anestesia que presenté en un juicio en el que patrociné a la actora y que terminó con una sentencia resarcitoria importante.-
Puntos de pericia psicológica. Se designe perito psicólogo de oficio para que estudie detalladamente la demanda y la pericia médica del ACTOR (el perito médico le dio el 85% de incapacidad), realice un examen pericial del actor utilizando, además de la entrevista, el Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI 2) y/o el test de Psicodiagnóstico de Rorschach, que deberán ser presentados en el informe pericial, y responda a los siguientes puntos de pericia:
1º) Exponga los hechos de la litis que constituyen acontecimientos estresantes y extremadamente traumáticos desde el punto de vista psicológico y describa de qué manera lo afectaron. Explicite si la respuesta del sujeto ante esos acontecimientos incluye temor, desesperanza y horrores intensos
2º) Detalle qué mecanismos de defensa ha instrumentado el actor y determine si mediante esos mecanismos en algunas oportunidades niega la realidad, creyendo que se encuentra mejor psicofísicamente de lo que realmente está
3º) Explique si el actor padece de un trastorno mental como consecuencia de los traumas sufridos y defina un diagnóstico de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM IV, de la Asociación Psiquiátrica Americana (Editorial Masson, 1995. Buenos Aires)
4º) Especifique si el actor sufrió una disminución de su capacidad psicológica como consecuencia de dicho trastorno mental y cuáles son las manifestaciones de esa disminución
5º) Evalúe si el actor necesita de un tratamiento psicoterapéutico para su recuperación, qué tipo de tratamiento, duración y costo
6º) Estime las limitaciones de la psicoterapia y la incapacidad psicológica irreversible sobreviniente y/o determine a) el porcentaje de incapacidad psicológica posterior al siniestro b) el porcentaje a la fecha de la pericia, y c) el porcentaje de incapacidad psicológica sobreviniente irreversible, posterior al tratamiento de psicoterapia]
7º) Todo otro dato de interés para la litis
Puntos de pericia médica sobre los que deberá expedirse el perito médico de oficio especialista en anestesiología en los autos…
Para que el Sr. Perito Médico, teniendo en cuenta la demanda y a la vista las historias clínicas del demandante, labradas en los Hospitales…. determine:
1) si de acuerdo a la foja s de admisión en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) el día del accidente, 27 de mayo de 2000, se constató que tuvo un schock hipovolémico prolongado. Explique el concepto e indique la pérdida hemática estimada.-
2) si considera correcto estimar que en esas condiciones era un paciente riesgo anestésico grado 5 / 5 de acuerdo a la escala de ASA. Explique el significado.-
3) si es cierto que presentaba un antecedente de Hipertensión arterial
4) si es cierto que ingresó a Uti con hipotermia de 32° Explique el significado.y consecuencias.-
5) si es cierto que luego de la intervención quirúrgica motivada el accidente, bajó del quirófano descompensado hemodinámicamente.-
6) que ingresó a Uti con un score de Glasgow de 3/15. Explique el significado
7) describa la evaluación neurológica de admisión en Uti
si los exámenes de laboratorio de fs.8 revelan una anemia muy severa por hemodilución , con acidosis metabólica e hipoxemia
9) si a su regreso a Uti procedente de quirófano estaba schockado, según fs 11 requiriendo dopamina, 4 unidades de glóbulos y a las 21 hs 4 unidades de plasma
10) si el coagulograma presentaba una alteración del tiempo de Quick del 50 % y reducción del recuento plaquetario y si ello puede ser un signo de agotamiento de los factores de coagulación.-
11) Explique los conceptos relativos a coagulopatías por pérdida o dilución de factores y si se aplican a este caso
12) Indique si se le administraron crioprecipitados y plaquetas
13) si la recuperación de la reactividad comenzó a las 19,30 hs. Motivos del retardo del despertar
14) si requirió morfina a partir de las 21 hs según fs 12
15) conceptos de ATLS sobre politraumatismos graves y lesiones viscerales asociadas
16) si es correcto afirmar que, con las lesiones de miembros evidenciadas, las fracturas costales con hemotórax, el traumatismo cerrado de tórax y el derrame pleural bilateral, el paciente presentaba una contusión pulmonar fs 32
17) en qué consiste la fractura de tórax descripta a fs. 29 (volet costal derecho)
18) indique la cantidad de transfusiones que recibió, detallando en cada caso de qué tipo (glóbulos, plasma, plaquetas, crioprecipitados).-
19) detalle las lesiones sufridas y todas las intervenciones que le fueron practicadas
20) si el día 2 –6 presentó nueva descompensación hemodinámica Fs 31 con sangrado externo
21) si es correcto atribuir la infección urinaria aparecida en los días siguientes a su ingreso a la necesidad de colocarle sonda vesical.-
22) Explique el significado y el alcance de las advertencias y la evaluación hechas por el Dr. Juan I.…………..fs 38 en el sentido del riesgo hematológico y el del denominado pulmón húmedo y como se vincula esta patología con las transfusiones múltiples
23) A la luz de los volúmenes de reposición de líquidos que figuran en el parte anestésico de fs 48 de la Dra. A.…… evalúe la magnitud de la perdida de sangre sufrida
24) Explique las características de cada una de las fracturas padecidas, que significa el hecho de que hayan sido expuestas y como incide eso en su evolución y pronóstico; qué significan los términos “conminuta” y “desplazada” y cómo inciden en la evolución y pronóstico.-
25) Estime la cantidad de transfusiones que recibió, considerando plasma, glóbulos rojos, plaquetas y crioprecipitados, estimando la cantidad de dadores de los que debe haber recibido sangre o derivados. Explique los riesgos de enfermedades transmisibles que de ello derivan y el concepto de período “ventana”. Explique los demás riesgos a los que expone la transfusión múltiple
26) Explique las complicaciones de infecciones que ha padecido y los tratamientos que requirió. Estime la cantidad de inyecciones que le han sido aplicadas.-
27) Explique lo que es un síndrome febril prolongado y si el paciente lo tuvo. En su caso cuál fue la causa.-
28) Explique de qué se trata la colocación de vía venosa central y en cuántas ocasiones le fue realizada al paciente
29) Explique cómo se realizan las punciones para toma de gases en sangre y en cuántas oportunidades le fueron realizadas.-
30) Explique en que consiste la profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina subcutánea y cuántas inyecciones le fueron practicadas por ese motivo
31) Explique los tratamientos kinesiológicos y de rehabilitación que le fueron administrados indicando si se trata de procedimientos que provoquen dolor
32) Explique qué es un seudoaneurisma arterial y en cuántas ocasiones tuvo sangrado a causa de los mismos. Indique si estos sangrados fueron intensos y si pusieron en peligro la vida del paciente fs 19 HC del HAC
33) Explique en qué consiste el tratamiento de embolización que requirió
34) Explique la medicación analgésica que requirió, las drogas utilizadas y el tiempo durante el cual le fueron suministradas. Riesgos a los que eso lo expuso.-
35) Explique el riesgo al que lo sometieron los tratamientos antibióticos que le fueron suministrados. Asimismo explique si se trata de antibióticos corrientes o si son de uso muy especializado. Razones de su aplicación a este caso. Formas de aplicación que requieren, procedimientos relacionados ( vía central ). Toxicidad.-
36) Explique si es correcto afirmar que el cuadro intestinal que padeció fue a causa del tratamiento antibiótico y era una de las complicaciones posibles e inevitables del mismo.-
37) Explique el tratamiento kinésico que le fue efectuado, cuál es su propósito, forma de realización, dolor que provoca y resultados obtenidos
38) Explique las secuelas que la fractura expuesta del antebrazo derecho. Trastornos neurológicos periféricos que provocó y déficit que ocasionó sobre el uso de la mano derecha. Indique si el paciente es diestro. Indique si se trata de una secuela definitiva o si es mejorable mediante tratamientos, de ser así indique cuál y estime su costo.-
39) Describa la situación actual de los miembros inferiores, las secuelas que padece, los tratamientos que actualmente hace o requerirá en el futuro. Indique la movilidad de las articulaciones, especialmente de las rodillas. Indique si la movilización provoca dolor. Indique si permite la bidepestación y la deambulación y bajo qué condiciones.-
40) Explique qué son las ortesis, las razones de su uso y trastornos que ello provoca.-
41) Indique si la falta de flexión de ambas rodillas impedirá la conducción de automóviles, aun de los que estén adaptados a minusválidos. Indique la forma en que el paciente deberá ser trasladado en vehículos en adelante. Estime costos de este tipo de traslado a sus tareas cotidianas.-
42) Indique si a consecuencia de las fracturas le ha quedado además una disminución de la estatura.-
43) Indique si existen operaciones que se pudieran realizar en el futuro para mejorar la movilidad y estabilidad de los miembros inferiores y en caso de no poder aplicarse en este paciente explique las razones.-
44) Indique los trastornos psicológicos asociados a la alteración del esquema corporal.-
45) Indique las dificultades adicionales que en la relación médico-paciente afectarán en el futuro su desempeño profesional al alterar la imagen de confiabilidad y seguridad que provoca para los pacientes el confiarse a una persona limitada en sus posibilidades físicas.-
46) Indique el concepto de neurosis post-traumática y si se encuentra presente en este paciente.-
48) Indique si el actor podrá continuar practicando las actividades recreativas y de descanso que le eran habituales.-
49) Indique la cantidad de anestesias generales que recibió este paciente y los riesgos asociados a las anestesias múltiples.-
50) si las prácticas y tratamientos que se realizaron al paciente se encontraban dentro de los protocolos aprobados dada la patología del mismo.-
4.- La voluntad del paciente. El consentimiento informado.-
Del paternalismo médico en el que el profesional decidía qué hacer con el paciente, sin aceptar réplicas, pasando por un consentimiento simple se llegó al actualmente llamado “consentimiento informado” o “consentimiento inteligente”, por el grado de comprensión que debe tener el paciente o su familia para tomar una decisión realmente libre.-
Podemos definirlo como el acto de decisión voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar.-
Es decir que se trata de una conformidad prestada por el paciente o sus representantes legales para ser sometido a una intervención quirúrgica o recibir un tratamiento, luego de recibir y entender toda la información necesaria para asumir una decisión libre.-
Tiene su fundamento en razones éticas, como el respeto a los derechos personalísimos del paciente, o médicas dado que refuerza la relación médico-paciente mejorando incluso su condición, y/o legales, dado que violarlo o ignorarlo puede provocar responsabilidades civiles y penales en el profesional, por lo que podría reclamarse el resarcimiento de los daños cuando no constare la emisión de un consentimiento válido por parte del paciente o de sus familiares.-
De todas maneras, aún prestado el consentimiento no se eximirá de responsabilidad civil al médico que ha actuado con culpa o dolo.-
La obligación de requerirlo está impuesta por la ley de Ejercicio de la Medicina (Ley 17132) y reforzada incluso por otras como las locales o la ley de Transplante de Órganos (Ley 24193) que establece obligaciones accesorias, la “Ley básica de salud” Nº 153 de la Ciudad de Buenos Aires. También por los Códigos de Etica de la Asociación Médica Argentina o de la Confederación Médica de la República Argentina. Considero sumamente interesante la lectura de la Resolución Nº 1752 del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba[2] por la cual se aprueba el “Manual de procedimiento para la implementación del consentimiento informado en los hospitales dependientes del Ministerio de Salud de la provincia de Córdoba” En consecuencia el médico debe informar la naturaleza y características de los procedimientos a realizar explicando en forma completa y suficiente en qué consiste, cómo se realizará y que alternativas u opciones a la operación o tratamiento proyectado. También debe hacer un balance costo-beneficio, señalando con claridad los riesgos más graves y comunes, evolución, secuelas y limitaciones y alternativas a lo propuesto, debiendo quedar todo por escrito en la H.C. La información debe ser transmitida en lenguaje comprensible y en un clima apropiado y con la disponibilidad del tiempo que requiera la comprensión de quien deba prestarlo. Así lo dispone por ejemplo la ley de trasplante de órganos. Vienen aquí a mi mente imágenes de personas obnubiladas, que firman hojas impresas, verdaderos contratos de adhesión, mientras son llevadas en camilla hacia el quirófano y he visto también consentimientos impresos que contenían hasta el permiso para la disposición del cadáver del paciente y un listado tan grande de prevenciones que podrían eximir al profesional de cualquier reclamo.-
Creo que el exceso de prevenciones de los profesionales en tal sentido podría servir para rebatir la autenticidad del consentimiento prestado. Nadie en su sano juicio prestaría la conformidad con una intervención si le están anunciando su propia muerte. Por lo tanto impugnaría un consentimiento que haya sido prestado en el trayecto al quirófano o con una simple firma en un formulario impreso. Lo ideal es que el documento cuente con algunos párrafos escritos de puño y letra del paciente o sus familiares. Lo correcto, cuando se trata de intervenciones programadas, sería la entrega del texto al paciente al menos un día antes para su estudio y comprensión y debería constar no solo lo impreso sino también lo específicamente relacionado con ese paciente y su enfermedad.-
4.1.- Excepciones:
Existen justas causas para omitir el consentimiento escrito. Una de ellas constituye la emergencia. En casos de gravedad y urgencia debe balancearse entre la vida del paciente y su libertad para decidir. Aquí el factor de mayor importancia es el tiempo, dado que a veces el empleado para cubrir todo el proceso recomendado para la obtención del consentimiento podría volverse en contra de quien necesita el tratamiento. También es innecesario el consentimiento cuando el paciente se encuentre en estado de inconciencia o se trate de un suicida o simplemente de una persona “timorata”que no acepta un procedimiento mínimo.-
También existen excepciones fácticas a un consentimiento específico. En muchas ocasiones al realizar una determinada intervención quirúrgica, para la que se cuenta con consentimiento, se advierten o descubren otras patologías que requieren ampliar la acción médica. Sería absurdo concretarse a efectuar solo lo que el paciente ha autorizado y suspender la operación hasta tanto se consiga la lucidez del paciente o la intervención de un familiar que autorice la extensión de la operación.-
De todas maneras el médico podría excusarse al haber obrado sin consentimiento fundado en el estado de necesidad, es decir el cometer un mal menor (actuar sin el debido permiso) para evitar un mal mayor (el agravamiento o la muerte del paciente).-
El estado de necesidad es eximente de la responsabilidad pero los médicos, aterrorizados por los abogados, manejan con mucha cautela la eximente del estado de necesidad y la mayoría de las veces se abstienen de practicas que podrían derivar en reproches penales o reclamaciones civiles y, en algunas ocasiones en que consideraban indispensable la intervención han requerido a la paciente la autorización judicial..-
4.2.- Consentimiento irrelevante.-
No obstante la titularidad de derechos por parte del paciente, es de ningún valor el consentimiento prestado para actos reprobados por la ley (por ej. aborto no terapéutico) En consecuencia es nulo el consentimiento prestado para intervenciones quirúrgicas, prácticas o tratamientos que la ley no permite y entonces no releva de responsabilidades civiles o penales al médico.-
4.3.- Quien debe prestarlo
Depende de las situaciones. Si se trata de un paciente adulto y en estado de lucidez nadie más que él podrá consentir los tratamientos. En otros supuestos el consentimiento podrá ser otorgado por los familiares o representantes legales. Por ejemplo los padres, tutores, curadores o quienes tienen deberes alimentarios con el sujeto. En los casos en que el paciente tenga representante legal, primero habrá que recurrir al mismo y a falta de éste en forma subsidiaria a los parientes. Estos supuestos podrían ser de incapacidad por minoridad o demencia, estado de obnubilación o inconciencia o cuando resultaría totalmente contraproducente informarle al paciente la verdadera naturaleza de la enfermedad porque ello conspiraría contra su curación. En la práctica privada no suelen suscitarse mayores problemas con la obtención del consentimiento escrito por parte de quienes son los titulares del derecho a prestarlo pero en la hospitalaria se suscitan los mayores inconvenientes ya que muchas veces quienes acuden a tratarse lo hacer llevados por servicios de ambulancias o cuando asisten por sus propios medios lo hacen acompañados de familiares indirectos o hasta de vecinos, ya que suelen atenderse más emergencias en los hospitales públicos que en los privados. Según algunos pocos autores, en los casos en que el paciente no puede consentir por sí mismo la autorización debería ser efectuada por aquellos que tienen vocación su representación legal, siguiendo el orden, sus parientes más próximos u otros consanguíneos o afines que tuvieren obligaciones con el sujeto o vocación hereditaria. Afortunadamente la sensatez se ha impuesto. El médico no tiene por qué dilatar la atención para hacer un estudio genealógico para ver quien es el familiar más cercano o con mayor derecho. Lo más acertado es requerir la autorización de quien ha acompañado al paciente y se ha ocupado de él y, en los casos en que no existe urgencia debe esperarse a que el propio interesado recobre el conocimiento para que consienta la intervención médica.-
4.4.- Tratamientos compulsivos
Solo pueden llevarse a cabo en escasas excepciones.-
a.- pacientes que han intentado su suicidio o con conductas suicidas como la huelga de hambre.-
b.- vacunaciones obligatorias.-
c.- atención de enfermos venéreos remisos.-
d.- Revisaciones médicas preocupacionales, militares, estudiantiles, análisis de ADN en juicios de filiación.-
Aunque en algunos de estos casos más que la obligatoriedad del examen se impone la no obligatoriedad pero la no incorporación al lugar deseado o la atribución de la paternidad.-
4.5.- Negativa del paciente a recibir el tratamiento.-
Ya hemos visto que puede atenderse compulsivamente al paciente suicida pero es diferente la acción en cuanto al paciente lúcido que se rehúsa a someterse a determinadas prácticas.-
La provincia de Santa Fe ha explicitado en forma expresa en su texto el derecho a la negativa lúcida en su art. 19 que establece que “Nadie puede ser obligado a un tratamiento médico determinado, salvo por disposición de la ley que en ningún caso puede exceder los límites de la persona humana” En cuanto a la Nación entera encontramos el fundamento a la negativa en el art. 19 de la Constitución Nacional en cuanto establece que “Nadie está obligado a hacer lo que la ley no manda”
La mayoría de los autores (Bueres, Orgaz, Guastavino, Bidart Campos, Bustamante Alsina, Mazzinghi) se inclinan por el respeto a la voluntad individual, distinguiendo entre las intervenciones complejas cuyo éxito es difíciles de asegurar y las prácticas aconsejadas para evitar la muerte de un paciente, de éxito seguro, que no le ocasionarían mayores riesgos o molestias o la situación en que el paciente está lúcido, no importando si está grave o no, salvo que el médico convalide una forma indirecta de suicidio.-
Nunca debe realizarse un tratamiento no autorizado cuando supone peligros o si es inseguro. Actualmente en los estrados de la justicia se está dando preeminencia al derecho a la libertad por encima del derecho a la vida, aunque los médicos todavía no están convencidos de ello y suelen realizar prácticas contra la voluntad del enfermo y, cuando éste decide retirarse para evitarlas, apelan a términos tales como “paciente fugado” en las historias clínicas o realizan denuncias en sede policial sobre “fuga de pacientes”.-
El paciente no se fuga porque no ha sido privado por ley o sentencia de su libertad ambulatoria. Quien se retira de un hospital lo hace porque ha decidido no someterse al tratamiento propuesto actuando en el ejercicio de sus derechos, aunque sea en su propio perjuicio. Esto no debe preocupar al medico en cuanto a su responsabilidad jurídica ya que, por constituir culpa grave de la víctima, sería un eximente de responsabilidad para el facultativo y la institución.-
Entonces con dejar constancia en la historia clínica, de ser posible con testigos, el médico asegura su indemnidad, ya que si el paciente abandona el tratamiento el médico no es responsable de las consecuencias de tal actitud, que podrían llegar al agravamiento de la patología o a la misma muerte.-
Diferente sería el caso en que el paciente abandona el ente y el tratamiento porque éste no es adecuado a su patología y lo hace para salvar su integridad o cuando aún de no haberse retirado el paciente de la institución, el daño se ha producido por la mala práctica profesional.-
Si se trata de un enfermo terminal y se lo debe operar o efectuar cualquier tipo de tratamiento invasivo, el medico debe abstenerse de intervenir sin consentimiento. Es idéntico el caso de un sujeto que quedaría con una disminución en su salud si el mismo rechaza una terapia. La doctrina española considera que los Testigos de Jehová no son suicidas potenciales.-
No existe ninguna duda que es necesario contar con la autorización expresa del paciente en los casos de intervenciones mutilantes, aún cuando ellas pretendan preservar la vida del paciente en los casos de gangrenas en miembros inferiores en pacientes diabéticos. Se consideran mutilantes aquellas operaciones que tienen por objeto la ablación de un órgano natural o de un miembro o su inutilización. Son no mutilantes aquellas que tienden a la extracción de un cuerpo extraño (tumor, hematoma, esquirla etc.) no exigiendo la extirpación o alteración de ningún órgano natural. Lamentablemente la ley de ejercicio de la medicina, de deficiente redacción, presenta un listado casuístico que se presta a grandes confusiones, pero la abstención de tratar sería la regla y el tratamiento compulsivo la excepción. A conciencia creo que hay una frontera que el profesional no debe violar y que está dada por el derecho del hombre a vivir y morir con dignidad, sobre todo cuando el ejercicio de tal derecho ha sido manifestado mediante la negativa a someterse a determinadas terapias que le resultan agobiantes a sí mismo y a su familia.-
4.6.- Modelos de consentimiento o su negativa (pediátrico)
A) Yo...................................................................por el presente consiento que se le efectúe a mi hijo/a...................................................................................................el procedimiento terapéutico / quirúrgico....................................................................................
Aconsejado por padecer la siguiente patología: ....................................................................Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se me propone, incluyendo riesgos significativos y alternativas disponibles. Estoy satisfecho con esas explicaciones y las he comprendido.-
También consiento la realización de todo procedimiento, tratamiento o intervención adicionales o alternativos que en opinión del Dr..........................sean inmediatamente necesarios.-
Asimismo acepto que a su criterio, sea asistido por cirujanos, clínicos y equipo médico de la institución donde se interne mi hijo.-
Buenos Aires.........de..................................de 200.-
Firma del padre o tutor...............................................-
Documento Tipo y Número........................................-
Firma aclarada del testigo.......................................... (conviene que no sea un administrativo)
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier pregunta y he contestado completamente todas las preguntas hechas. Creo que los padres / tutores / encargados / han comprendido completamente lo que he explicado y contestado.-
Firma y Matrícula del Médico Cirujano............................-
B.- Modelo ampliado.-
Consentimos que se realice a...........................................................................................los siguientes procedimientos diagnósticos y terapéuticos:..........................................................por padecer la siguiente patología..................................................................................................
Los mismos me han sido suficientemente explicados por el Dr......................................así como también, los riesgos y las posibles complicaciones, considerándolos los más adecuados.-
Se me ha explicado otros métodos alternativos para la técnica diagnóstica-terapéutica propuesta, y acepto el presente como el más adecuado para mi hijo/a en las actuales circunstancias.-
Consentimos que el profesional actuante sea asistido por especialistas del equipo médico del/ la Hospital Institución.......................................................................................................
Consentimos la ejecución de prácticas médicas y procedimientos auxiliares, además de los ahora previstos o diferentes de ellos, tanto si se deben a situaciones imprevistas actualmente o no, y que dichos profesionales puedan considerar necesarios o convenientes.-
Consentimos la administración de aquellos anestésicos que pueden ser considerados necesarios o convenientes, comprendiendo que ello puede implicar ciertos riesgos de distinta envergadura incluso, muy excepcionalmente riesgo para la vida.-
Consentimos que se efectúe transfusión de componentes sanguíneos si son necesarios. Nos han explicado que este tipo de tratamiento puede asociarse a complicaciones inmunológicas, mecánicas o a la transmisión de enfermedades infecciosas, a pesar de los estudios efectuados al donante y a la sangre.-
Consentimos la retención, preservación y uso para fines de educación y/o investigación de cualquier muestra de tejidos tomados al paciente.-
Consentimos la presencia en el quirófano de observadores, dispuesta por la Institución, así como la filmación o fotografía con fines docentes preservando la identidad de mi hijo/a.-
Aclaro que he leído y entendido cada párrafo de este documento, con los que he acordado, salvo aquellos que he tachado.-
Buenos Aires.........de..................................de 200.-
Firma del padre o tutor...............................................-
Documento Tipo y Número........................................-
Firma aclarada del testigo.......................................... (conviene que no sea un administrativo)
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier pregunta y he contestado completamente todas las preguntas hechas. Creo que los padres / tutores / encargados / han comprendido completamente lo que he explicado y contestado.-
Firma y Matrícula del Médico Cirujano............................-
C.- Modelo de negativa al tratamiento. Art. 19 Ley 17132
1. He sido informado por el Dr....................................sobre la necesidad de tratar a mi hijo/a por padecer la siguiente patología:............................................................................-
2. El profesional mencionado me ha explicado la naturaleza y el propósito del tratamiento propuesto, me ha descripto en que consta su realización, las posibilidades alternativas al mismo y me ha advertido sobre los riesgos y las consecuencias de no realizarlo.-
3. He tenido oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensión.-
4. En función de lo expuesto, y previa valoración de la información recibida, por escrito y verbalmente, me niego a consentir el tratamiento propuesto para mi hijo/a.-
5. Por la presente manifestación, eximo al Dr..............................................a la Institución / Hospital, sus directivos, personal médico, auxiliar y demás empleados, de toda responsabilidad por las consecuencias de no consentir la realización del tratamiento propuesto.-
6. Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anteriormente enunciado y revoco el consentimiento general que diera al ingresar este / a Hospital / Institución.-
Buenos Aires.........de..................................de 200.-
Firma del padre o tutor...............................................-
Documento Tipo y Número........................................-
Firma aclarada del testigo.......................................... (conviene que no sea un administrativo)
Los consentimientos respecto a adultos son similares a los expuestos.-
