Hola Doc, no hay un modelo de escrito preestablecido, creo que tendrías que encabezarlo : DA CUMPLIMIENTO. DECLARA BAJO JURAMENTO. DENUNCIA PACTO DE CUOTA LITIS
y en el texto tendrías que especificar lo que te piden:
A modo de ejemplo, vos tendrías que ampliarlo con lo que te piden:
I. Que vengo a dar cumplimiento con lo ordenado por V.S, mediante despacho de fecha....... declarando bajo juramento que el grupo familiar se halla compuesto de la siguiente manera manifestando que el grupo familiar se halla integrado de la siguiente manera: que trabajan en relación de desependencia ( o que se encuentran desempleados).-
II.- Que asimismo y vengo a denunciar que la parte (actora), ha suscripto un pacto de cuota litis del 20%, solicitando se tenga presente dicha circunstancia.-
Es una idea, espero que te sirva, saludos.-