¿Qué jurisdicción? Supongo que provincia de BA...
Con respecto al modelo, no tiene que estar sujeto a las formalidades de los escritos judiciales: es más, no hace falta patrocinio letrado para esta impugnación (CPPBA art. 85, 2º párrafo). Como es un derecho que se le acuerda a la víctima, la impugnación no está sujeta a formalismos "forenses". Además, el CPPBA dice que deben ser mínimas las molestias que deban irrogársele con motivo del procedimiento (art. 83, inciso 3).
Incluso, puede la víctima presentarse ante el funcionario de turno y manifestar en forma verbal que desea procurar la revisión ante el Fiscal Departamental, y aquél debería labrar un acta.
La víctima puede presentar, si quisiera, un escrito como le parezca, claro está, redactado con coherencia, por ejemplo:
Lugar y fecha, Al Sr. Fiscal de Cámara del Depto. Judicial... Dr....; Ref.: IPP Nº... De mi consideración... En uso del derecho que me asiste el art. 83, inciso 8 del CPPBA, solicito a Usted la revisión de la resolución de fecha... del Agente Fiscal Dr... que resuelve el archivo de la IPP de referencia (o desestimación de mi denuncia), por los siguientes motivos: a) el Agente Fiscal no ha tomado en cuenta lo que expuse en mi denuncia, etc. etc.... A la espera de una favorable respuesta del Sr. Fiscal de Cámara, lo saludo atte... "
Aclaro que nada impide presentar un escrito con estilo "forense".
De todos modos, estos casos de archivo (no los que se aplican por "criterios de oportunidad") no causan estado de cosa juzgada. Ante nuevas evidencias, se podrán denunciarlas de nuevo.
Bah, es una opinión nomás.
Saludos.