oculto enfermedad a la obra social

[loana12]

Estimados colegas, les hago una consulta.
Mi cliente se afilia a una obra social, ocultando que tenia una enfermada (es bipolar)y estaba tomando cierta medicacion...Cinco meses despues de aficiliarse, pasa esa medicacion por la mutual y esta le dice que corresponde a una enfermada anterior y quieren darle de baja en la misma.
Como aca hay cierta mala fe de mi cliente, no se si un amparo prosperaria.
Que me sugieren?
Si me pueden enviar la normativa a aplicar tambien lo agradecere.

[ricardito21]

Estimada Loana12: En principio, considero que una Obra Social (a diferencia de una prestadora pre paga) no puede hacer valer las preexistencias, deben acpetar al nuevo afiliado con las mismas. Por otra parte, si la institución contractualmente tiene previsto hacer valer las preexistencias, tiene la carga de efectuar una evaluación médico-sicológica del postulante a fin de verificarlas y no descansar en la declaración jurada del mismo; por lo tanto, si no hizo uso de su derecho a verificar el status previo a la incorporación del afiliado, nada puede reclamar a posteriori. Lamento que en este momento no tengo acceso a la normativa que respalda estos criterios, pero te los adelanto a modo ilustrativo.

[ricardito21]

OTRO SI DIGO: Podés consultar el Decreto N° 504/98 art. 12 y también la regulación del P.M.O. (Plan Médico Obligatorio) por Resolución (Ministerio de Salud y Acción Social) N° 247/96.

[loana12]

muchisimas gracias por la ayuda, yo utilizaba los términos obra social como sinonimo de pre paga. En realidad es una prepaga.

[ricardito21]

Aún tratándose de una pre paga, en mi opinión vale lo antes comentado. La falta de detección de la patología que padecía el consumidor solo resulta imputable a la pre paga, ya que es quien disponía de los medios para obtener un diagnóstico certero respecto del estado de salud del consumidor, y no basarse únicamente en su declaración jurada previa al ingreso. En caso de litigio, la pre paga debería demostrar que el afiliado conocía su patología y la ocultó dolosamente. Existe jurisprudencia de la Capital Federal que estableció que aún en casos de ocultamiento, no se puede privar al asociado de la prestación, porque prima el derecho a la salud -constitucionalmente garantido-, y porque la verificación de su estado previo es carga de la prestadora de medicina pre paga.

[drjorgeagimenez]

Gracias a todos por sus aportes. La verdad sorprende como ayuda este foro a conocer nuevas alternativas de soluciones.