PREPAGA - INTERNACION GERIATRICA

[abogadafss]

Si, incluso esta internada hace meses, solo que la hija ya no puede sostener economicamente la internacion. Esta bien como encare la representacion?

[ANAMARIAP]

Ordenan a Prepaga Brindar Cobertura Total del Servicio de Internación Geriátrica Requerido por una Afiliada Discapacitada



La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga brindar cobertura cautelar en un 100% del servicio de internación geriátrica requerido por una afiliada discapacitada de 78 años de edad.


En la causa “C. N. M. c/ Estado Nacional Ministerio de Salud y otro s/ medidas cautelares”, la sentencia de primera instancia había hecho lugar a la medida cautelar solicitada por la actora y dispuso que el Instituto Autárquico Provincial de Obra Social de la Provincia de Santa Fé – IAPOS le otorgue a la Sra. N. M. C. la cobertura de internación en la Residencia Manantial de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad.


Dicha resolución fue apelada por la demandante, quien pretende la cobertura del 100% del costo del servicio de internación geriátrica.


Al analizar el recurso presentado, los jueces que integran la Sala III señalaron en primer lugar que en el presente caso está acreditada la condición de afiliada y de discapacitada de la accionante, así como la enfermedad que padece.


A ello, los magistrados añadieron que “hay constancias referentes a que la Sra. N. M. C., de 78 años de edad, afiliada al Instituto Autárquico Provincial de Obra Social de la Provincia de Santa Fe, es discapacitada”, así como constan “los reclamos administrativos efectuados ante la demandada y su última contestación informando la cobertura del 100% del servicio de internación geriátrica con rehabilitación motora en la Residencia Manantial por un plazo de 6 (seis) meses”.


Sentado ello, con relación a la verosimilitud del derecho, los camaristas explicaron que “más allá de las consabidas fórmulas que la definen desde antiguo, que ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se reduce al contrato”.


En tal sentido, el tribunal sostuvo que “la accionante reviste la condición de discapacitada por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901”, por lo que “el contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo”.


En cuanto al peligro en la demora, la mencionada Sala determinó que “en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág.48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág. 77, nº 19)”.


A lo expuesto, los jueces remarcaron que “no está suficientemente acreditado el perjuicio económico irreparable derivado de la medida cautelar, ni que se vea afectado el estado financiero de la demandada”.


En base a lo expuesto, los camaristas concluyeron en la sentencia del 25 de octubre de 2012, que “los certificados de discapacidad y médicos en el que se indica la necesidad de las prestaciones requeridas por la Sra. C., así como la actitud asumida por la accionada, resultan suficientes, en este estado liminar del juicio, a los fines de tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dicha prescripción, efectuada por médicos especialistas, no permiten descartar, en orden al peligro en la demora invocado, los eventuales riesgos perjudiciales para su salud si no se cumpliera con ella”.


En base a ello, el tribunal ordenó al Instituto Autárquico Provincial de Obra Social de la Provincia de Santa Fe - IAPOS - que le brinde a la señora N. M. C. la cobertura del 100 % de la internación en La Residencia Manantia”.

[ANAMARIAP]

Y aquí la otra versión, la opuesta:

Rechazan Medida Cautelar para que Una Obra Social Cubra una Internación en un Geriátrico por Ser Ajeno a las Prestaciones Cubiertas

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal revocó una resolución de primera instancia que había hecho lugar a una medida cautelar tendiente a obtener por parte de una obra social la cobertura para la internación de una persona discapacitada en un geriátrico, tras considerar que la internación de la mujer se trató de un acto voluntario de parte de su familia que debe ser asumido personalmente, sumando a ello que no se encuentra acreditado el peligro de que la demora en el reconocimiento del derecho genere a la paciente un daño irreparable.

La sentencia de primera instancia había hecho lugar a una medida cautelar que en carácter de representante había presentado el hijo de una mujer que padece demencia mixta, ordenándole a la obra social que provea la cobertura de los medicamentos prescriptos por los médicos tratantes y el servicio de internación en un geriátrico con cobertura integral del cien por ciento mientras dure el trámite del amparo.

Contra dicha sentencia, la demandada presentó un recurso de apelación argumentando que el objeto de la medida cautelar solicitada coincide con la pretensión de fondo, por lo que está cumpliendo una sentencia definitiva.

Por otro lado, sostuvo que la ley 24.091 no contempla la internación en geriátricos para personas con discapacidad, agregando a ello que se encuentra brindando los medicamentos requeridos conforme a la discapacidad de la amparista.

En la causa “R.M.A. c/ OSDE s/ incidente de apelación de medida cautelar”, la Sala III recordó que la cuestión sobre la que se debe decidir en este marco congnoscitivo, consiste en determinar si se hallan acreditados la verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora para la confirmación de la medida cautelar decretada por el juez de primera instancia, recordando con relación a ello que la Corte Suprema de Justicia de la Nación había establecido que "todo sujeto que pretenda la tutela anticipada proveniente de una medida precautoria, debe acreditar "prima facie" la existencia de verosimilitud en el derecho y peligro irreparable en la demora, y que resulta exigible que se evidencien fehacientemente las razones que justifican resoluciones de esa naturaleza”.

Bajo dicho marco, los jueces decidieron revocar la resolución de primera instancia que había hecho lugar a la medida cautelar presentada, sosteniendo que en el caso bajo análisis no se puede considerar acreditado el peligro de que la demora en el reconocimiento del derecho invocado genere un daño irreparable a la paciente, basándose para ello en los certificados médicos que describen su enfermedad, recomendando la internación en un geriátrico pero sin manifestar peligro para su propia vida o la de terceros así como tampoco la urgencia en la prestación requerida.

A ello, los magistrados agregaron que no se ha configurado en el presente caso una conducta arbitraria e ilegítima de la Obra Social, explicando que la misma no sólo cumple con la normativa vigente respecto de los discapacitados sino que ha ofrecido alternativas de solución a los requerimientos de la amparista.

De acuerdo a lo expuesto en la sentencia del 1 de diciembre de 2009, los magistrados entendieron que la internación de la paciente efectuada por su familia en una residencia, ajena a las prestaciones cubiertas por la demandada, constituye sólo un acto voluntario del accionante cuyas consecuencias debe asumir personalmente, destacando que en caso de aceptarse eso, cualquier afiliado podría concurrir por su voluntad a una institución asistencial y reclamar luego el reintegro de los gastos a su obra social sin limitaciones.

Al revocar la resolución apelada, denegando la medida cautelar solicitada, los magistrados señalaron que si bien la ley 24.091 establece que las Obras Sociales deben brindar con carácter obligatorio cobertura integral de las prestaciones básicas que necesitan las personas con discapacidad, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestaciones ajenas a la cartilla de la obra social demandada.

En igual sentido, los camaristas destacaron que las alternativas de internación ofrecidas por la obra social fueron rechazadas por el actor sin haber acreditado que las mismas no sean las adecuadas en cuanto a las necesidades requeridas por la patología de su madre.

[abogadafss]

Gracias! ya mande la Cd, ahora espero la respuesta o el silencio a los fines de iniciar el amparo...gracias!!!

[Sergiuslex]

¿Puede la prepaga elegir un geriátrico lejano del domicilio de toda la vida de la paciente y del lugar histórico de residencia de todos sus familiares? Digo, porque si la prepaga elige un geriátrico donde para llegar se tarda 1 hora y media o 2 horas de acuerdo al tránsito, es obvio que prácticamente los familiares no podrán ir con la frecuencia necesaria, y eso puede repercutir negativamente en la salud mental del internado.

¿Hay jurisprudencia al respecto?

Sergio

Hola! gracias! si...eso ya esta. El contrato nada dice y a la Superintendencia ya llamé. Ellos me informaron que la unica obra social que cubre la internacion geriatrica es PAMI, pero que por la 24.901, puedo reclamar la asistencia en un hogar (geriatrico) y la deben cubrir...pero...pueden ellos elegir donde.
Ahora te muestro como la encare, mi duda radica en el tema de la representacion (la madre discapacitada esta como "alta madre") la titular es la hija! y tiene hecho el tramite de persona a cargo en el CGP....
Les paso el modelo para ver que opinan.

En mi carácter de afiliada titular Nºxxxxx y en representación de mi madre, Sra. xxxxxxx, DNI xxxxx, afiliada Nº xxxxx, intimo a Uds. por el plazo de 72 hs. a dar cobertura al 100% del costo de internación geriátrica y medicamentos prescriptos, conforme ley 24.901. Que la cobertura y provisión de las prestaciones solicitadas resultan imprescindibles para la preservación de la salud de mi madre, conforme a su condición de discapacitada (art. 2 Ley 22. 431). Que conforme se acredita con la historia clínica, mi madre tiene antecedentes de xxxxxxxxxxxx No puede vivir sola, ni valerse por si misma, situación que vuestra empresa conoce por los servicios domiciliarios autorizados. Fundo el reclamo en lo dispuesto por Nuestra Constitución Nacional Art. 75 Inc. 23, Ley 26.378, los arts. 1, 18 y ss. Ley 24.901, Ley 22.431, y demás normas concordantes. Cabe aclarar que las prescripciones médicas fueron efectuadas por médicos tratantes y especialistas de xxxxxx. Todo lo expuesto permite destacar la condición y el grave estado de salud de mi madre. Que pese al tiempo transcurrido y a las innumerables peticiones verbales no han cumplido con su obligación de cobertura ni nos han informado nada al respecto. La actitud de negarme una vez más la prestación solicitada seria arbitraria, discriminatoria e ilícita, ya que contraviene la normativa vigente que garantiza su derecho a una cobertura integral. Es por ello que a los fines de resguardar los derechos de mi madre, en especial aquellos vinculados con la asistencia y cuidados especiales que se encuentran receptados en nuestro derecho interno (Art. 75 Inc. 23 CN) y en caso de no otorgar la cobertura solicitada en el plazo de intimación, iniciaré las acciones judiciales correspondientes y realizaré la correspondiente denuncia ante la Superintendencia de Salud. QUEDAN DEBIDAMENTE NOTIFICADOS.

[ccolalongo]

Hay que ver cual es el lugar de residencia y que geriatricos cercanos hay, como todo es una cuestión de negociación y prueba.

¿Puede la prepaga elegir un geriátrico lejano del domicilio de toda la vida de la paciente y del lugar histórico de residencia de todos sus familiares? Digo, porque si la prepaga elige un geriátrico donde para llegar se tarda 1 hora y media o 2 horas de acuerdo al tránsito, es obvio que prácticamente los familiares no podrán ir con la frecuencia necesaria, y eso puede repercutir negativamente en la salud mental del internado.

¿Hay jurisprudencia al respecto?

Sergio

Hola! gracias! si...eso ya esta. El contrato nada dice y a la Superintendencia ya llamé. Ellos me informaron que la unica obra social que cubre la internacion geriatrica es PAMI, pero que por la 24.901, puedo reclamar la asistencia en un hogar (geriatrico) y la deben cubrir...pero...pueden ellos elegir donde.
Ahora te muestro como la encare, mi duda radica en el tema de la representacion (la madre discapacitada esta como "alta madre") la titular es la hija! y tiene hecho el tramite de persona a cargo en el CGP....
Les paso el modelo para ver que opinan.

En mi carácter de afiliada titular Nºxxxxx y en representación de mi madre, Sra. xxxxxxx, DNI xxxxx, afiliada Nº xxxxx, intimo a Uds. por el plazo de 72 hs. a dar cobertura al 100% del costo de internación geriátrica y medicamentos prescriptos, conforme ley 24.901. Que la cobertura y provisión de las prestaciones solicitadas resultan imprescindibles para la preservación de la salud de mi madre, conforme a su condición de discapacitada (art. 2 Ley 22. 431). Que conforme se acredita con la historia clínica, mi madre tiene antecedentes de xxxxxxxxxxxx No puede vivir sola, ni valerse por si misma, situación que vuestra empresa conoce por los servicios domiciliarios autorizados. Fundo el reclamo en lo dispuesto por Nuestra Constitución Nacional Art. 75 Inc. 23, Ley 26.378, los arts. 1, 18 y ss. Ley 24.901, Ley 22.431, y demás normas concordantes. Cabe aclarar que las prescripciones médicas fueron efectuadas por médicos tratantes y especialistas de xxxxxx. Todo lo expuesto permite destacar la condición y el grave estado de salud de mi madre. Que pese al tiempo transcurrido y a las innumerables peticiones verbales no han cumplido con su obligación de cobertura ni nos han informado nada al respecto. La actitud de negarme una vez más la prestación solicitada seria arbitraria, discriminatoria e ilícita, ya que contraviene la normativa vigente que garantiza su derecho a una cobertura integral. Es por ello que a los fines de resguardar los derechos de mi madre, en especial aquellos vinculados con la asistencia y cuidados especiales que se encuentran receptados en nuestro derecho interno (Art. 75 Inc. 23 CN) y en caso de no otorgar la cobertura solicitada en el plazo de intimación, iniciaré las acciones judiciales correspondientes y realizaré la correspondiente denuncia ante la Superintendencia de Salud. QUEDAN DEBIDAMENTE NOTIFICADOS.

[Sergiuslex]

En el caso que yo consulto, la prepaga comunicó que no podía tratar más al paciente en el centro de rehabilitación donde estaba internado (porque desde el centro de rehabilitación le comunicaron que era un caso sin recuperación), y que lo iba a trasladar a un geriátrico. La misma prepaga ofreció ese geriátrico, haciéndose cargo del 100% del gasto.

Pero ocurre que ese geriátrico está a 1 hora y pico de viaje en auto si el tránsito no se complica (tranquilamente un viernes donde el tránsito es un caos se puede tardar más), en transporte público puede ser 2 horas de viaje en horario normal, y con tránsito normal. Dos horas de ida y dos de vuelta. Esto tiene como consecuencia que los familiares directos y amistades no puedan ir al geriátrico con la frecuencia que la paciente está acostumbrada a recibir visitas, lo cual cualquier neurólogo/psicólogo no recomienda.

Entonces, más allá de la negociación, yo quiero saber si existe jurisprudencia que haya establecido que el geriátrico debe estar en un lugar accesible en tiempo y distancia del domicilio donde el paciente transcurría su vida en forma normal.

La negociación llega a un punto donde la ley es superior, y eso es a lo que yo me refería. Si alguien sabe algo concreto, le agradecería.

Sergio

Hay que ver cual es el lugar de residencia y que geriatricos cercanos hay, como todo es una cuestión de negociación y prueba.

¿Puede la prepaga elegir un geriátrico lejano del domicilio de toda la vida de la paciente y del lugar histórico de residencia de todos sus familiares? Digo, porque si la prepaga elige un geriátrico donde para llegar se tarda 1 hora y media o 2 horas de acuerdo al tránsito, es obvio que prácticamente los familiares no podrán ir con la frecuencia necesaria, y eso puede repercutir negativamente en la salud mental del internado.

¿Hay jurisprudencia al respecto?

Sergio

Hola! gracias! si...eso ya esta. El contrato nada dice y a la Superintendencia ya llamé. Ellos me informaron que la unica obra social que cubre la internacion geriatrica es PAMI, pero que por la 24.901, puedo reclamar la asistencia en un hogar (geriatrico) y la deben cubrir...pero...pueden ellos elegir donde.
Ahora te muestro como la encare, mi duda radica en el tema de la representacion (la madre discapacitada esta como "alta madre") la titular es la hija! y tiene hecho el tramite de persona a cargo en el CGP....
Les paso el modelo para ver que opinan.

En mi carácter de afiliada titular Nºxxxxx y en representación de mi madre, Sra. xxxxxxx, DNI xxxxx, afiliada Nº xxxxx, intimo a Uds. por el plazo de 72 hs. a dar cobertura al 100% del costo de internación geriátrica y medicamentos prescriptos, conforme ley 24.901. Que la cobertura y provisión de las prestaciones solicitadas resultan imprescindibles para la preservación de la salud de mi madre, conforme a su condición de discapacitada (art. 2 Ley 22. 431). Que conforme se acredita con la historia clínica, mi madre tiene antecedentes de xxxxxxxxxxxx No puede vivir sola, ni valerse por si misma, situación que vuestra empresa conoce por los servicios domiciliarios autorizados. Fundo el reclamo en lo dispuesto por Nuestra Constitución Nacional Art. 75 Inc. 23, Ley 26.378, los arts. 1, 18 y ss. Ley 24.901, Ley 22.431, y demás normas concordantes. Cabe aclarar que las prescripciones médicas fueron efectuadas por médicos tratantes y especialistas de xxxxxx. Todo lo expuesto permite destacar la condición y el grave estado de salud de mi madre. Que pese al tiempo transcurrido y a las innumerables peticiones verbales no han cumplido con su obligación de cobertura ni nos han informado nada al respecto. La actitud de negarme una vez más la prestación solicitada seria arbitraria, discriminatoria e ilícita, ya que contraviene la normativa vigente que garantiza su derecho a una cobertura integral. Es por ello que a los fines de resguardar los derechos de mi madre, en especial aquellos vinculados con la asistencia y cuidados especiales que se encuentran receptados en nuestro derecho interno (Art. 75 Inc. 23 CN) y en caso de no otorgar la cobertura solicitada en el plazo de intimación, iniciaré las acciones judiciales correspondientes y realizaré la correspondiente denuncia ante la Superintendencia de Salud. QUEDAN DEBIDAMENTE NOTIFICADOS.

[abogadafss]

Dentro de toda la jurisprudencia que lei para este caso, vi que cuando los médicos recomiendan que no es aconsejable el traslado, es procedente lo que vos decís. Si conseguís los certificados, mas todo lo que manifestas, a mi juicio tenes posibilidadades...pero es mi opinion. Espera la opinion de otros colegas...

En cuanto a mi CD, no tuve respuesta. Ahora, tengo 15 dias para presentar el amparo...es aconsejable mandar otra CD?
La amparista puede ser la hija y titular de la prepaga?
Mil gracias por los conocimientos y ayuda brindada!!!