¡Hola foristas!
Nunca ando por esta rama del derecho haciendo consultas, pero vinieron chicos conocidos a plantearme un inconveniente con su señora madre, que padece un tumor cerebral. Parte de los hechos (reclamados mediante amparo, que fuera rechazado en 1º instancia, no apelado por decisión de las partes) son los siguientes:
La señora entra en coma el día 07/07/2009, por lo que se la traslada e ingresa en Unidad de Terapia intensiva del Hospital XX de la firma XX S. A. Por consejo del equipo médico fue intervenida quirúrgicamente de urgencia pues la mínima demora podía resultar muy riesgosa para su vida.
La cirugía neurológica de urgencia se realizó sin que los familiares tuvieran tiempo para solicitar trámites de autorización ante su obra social, atento a que la menor demora pondría en peligro su vida, cuestión que les pareció mínima.
La paciente es dada de alta el día 12/07/2009, luego, lógicamente, la clínica procedió a iniciar las diligencias ante la obra social, siendo rechazada toda la documentación presentada, por lo que el 08/01/2010 la señora envía nota de reclamo de reintegro por la suma abonada en concepto de pago de cirugía oncológica al IOSPER, quien el 30/03/2010 responde negativamente aduciendo que eran objetadas por no pertenecer XX S. A. como prestador de la Obra Social desde el 23/05/2008, que la factura de la clínica tiene fecha 19/10/2009, que la documentación remitida se encuentra vencida conforme reglamentación vigente, cuyo plazo de vencimiento que establece para gestionar el reintegro es de tres meses, CUANDO EL RECLAMO DE REINTEGRO SE EFECTUÓ DENTRO DE LOS TRES MESES DE HABER PAGADO LA FACTURA DE PRESTACIONES MÉDICAS SANATORIALES, REQUISITO LÓGICO PREVIO A TODO RECLAMO: ABONAR LA FACTURA.
En fecha 06/04/2010, siguiendo la instancia administrativa, remite CD a la obra social reclamando por la negativa de prestación, se dirige a ese Alto Cuerpo a los fines de interponer recurso de apelación en relación a la NOTA de IOSPER, emitida y suscripta por su Sr. Presidente XXX, el día 30/03/2010, correspondiente al expte. n.º 93542, obteniendo como respuesta, SILENCIO ABSOLUTO HASTA LA ACTUALIDAD.
En los números:
• Los familiares de la señora XXX abonaron PESOS DIECIOCHO MIL CIENTO TREINTA Y TRES CON VEINTIOCHO CENTAVOS ($18.133,28) en concepto de prestaciones médico-sanatoriales el 19/10/2009, presentando reclamo de reintegro el 08/01/2010, dentro del plazo de tres meses de emitida la factura de pago de la cirugía (Anexo A).-
• La obra social debió hacerse cargo de la totalidad de los mismos por tratarse de una enfermedad oncológica incluida dentro de la cartilla de prestaciones, no reintegrando suma alguna excusándose con que XXX S. A. no pertenece a un prestador de la misma.
Ahora quisiera, si son tan amables, luego de esta largo relato, escuchar su valiosa opinión: ¿Qué acción procede? ¿es un cobro de pesos? ¿es contencioso administrativo?
Pido disculpas si es obvio.
Si la respuesta es afirmativa, agradeceré profundamente a quien me mande modelo de demanda.
Gracias desde ya.
Gertrudis
Nunca ando por esta rama del derecho haciendo consultas, pero vinieron chicos conocidos a plantearme un inconveniente con su señora madre, que padece un tumor cerebral. Parte de los hechos (reclamados mediante amparo, que fuera rechazado en 1º instancia, no apelado por decisión de las partes) son los siguientes:
La señora entra en coma el día 07/07/2009, por lo que se la traslada e ingresa en Unidad de Terapia intensiva del Hospital XX de la firma XX S. A. Por consejo del equipo médico fue intervenida quirúrgicamente de urgencia pues la mínima demora podía resultar muy riesgosa para su vida.
La cirugía neurológica de urgencia se realizó sin que los familiares tuvieran tiempo para solicitar trámites de autorización ante su obra social, atento a que la menor demora pondría en peligro su vida, cuestión que les pareció mínima.
La paciente es dada de alta el día 12/07/2009, luego, lógicamente, la clínica procedió a iniciar las diligencias ante la obra social, siendo rechazada toda la documentación presentada, por lo que el 08/01/2010 la señora envía nota de reclamo de reintegro por la suma abonada en concepto de pago de cirugía oncológica al IOSPER, quien el 30/03/2010 responde negativamente aduciendo que eran objetadas por no pertenecer XX S. A. como prestador de la Obra Social desde el 23/05/2008, que la factura de la clínica tiene fecha 19/10/2009, que la documentación remitida se encuentra vencida conforme reglamentación vigente, cuyo plazo de vencimiento que establece para gestionar el reintegro es de tres meses, CUANDO EL RECLAMO DE REINTEGRO SE EFECTUÓ DENTRO DE LOS TRES MESES DE HABER PAGADO LA FACTURA DE PRESTACIONES MÉDICAS SANATORIALES, REQUISITO LÓGICO PREVIO A TODO RECLAMO: ABONAR LA FACTURA.
En fecha 06/04/2010, siguiendo la instancia administrativa, remite CD a la obra social reclamando por la negativa de prestación, se dirige a ese Alto Cuerpo a los fines de interponer recurso de apelación en relación a la NOTA de IOSPER, emitida y suscripta por su Sr. Presidente XXX, el día 30/03/2010, correspondiente al expte. n.º 93542, obteniendo como respuesta, SILENCIO ABSOLUTO HASTA LA ACTUALIDAD.
En los números:
• Los familiares de la señora XXX abonaron PESOS DIECIOCHO MIL CIENTO TREINTA Y TRES CON VEINTIOCHO CENTAVOS ($18.133,28) en concepto de prestaciones médico-sanatoriales el 19/10/2009, presentando reclamo de reintegro el 08/01/2010, dentro del plazo de tres meses de emitida la factura de pago de la cirugía (Anexo A).-
• La obra social debió hacerse cargo de la totalidad de los mismos por tratarse de una enfermedad oncológica incluida dentro de la cartilla de prestaciones, no reintegrando suma alguna excusándose con que XXX S. A. no pertenece a un prestador de la misma.
Ahora quisiera, si son tan amables, luego de esta largo relato, escuchar su valiosa opinión: ¿Qué acción procede? ¿es un cobro de pesos? ¿es contencioso administrativo?
Pido disculpas si es obvio.
Si la respuesta es afirmativa, agradeceré profundamente a quien me mande modelo de demanda.
Gracias desde ya.
Gertrudis
