Esto es lo mas parecido que encontre... Fijate que es para Cordoba pero lo podes modificar y adaptar a tu necesidad
SOLICITA TUTELA
Señor Juez de Familia:
…… [nombre del peticionante] ……, con domicilio real en ……, y constituyéndolo a los efectos legales en ……, ambos de la ciudad de ……, ante V.S. respetuosamente comparezco y digo:
I) OBJETO: Que vengo por la presente a solicitar la tutela legal del menor ……, nacido el ……, conforme acredito con la partida correspondiente que se acompaña a la presente.
II) HECHOS: Que el menor respecto del cual solicito la tutela es huérfano de padre y madre, siendo esta última mi hermana, falleciendo el primero de ellos el ……, y la segunda el ……, lo que se acredita con la documentación acompañada, probando también, con las partidas que adjunto, el vínculo de parentesco invocado, que me permite recurrir a V.S. en procura de la tutela peticionada.
Que tengo una familia sólidamente constituida, habiendo contraído matrimonio con la Sra. ……, y contando con ingresos suficientes provenientes de mi profesión de médico, como para procurar la manutención y educación del menor, acreditando todo ello con la documentación que adjunto y que oportunamente será corroborada con la testimonial a producirse en la etapa procesal pertinente.
III) DERECHO: Que fundo el derecho que me asiste en los arts. 377, 378, 389, 390, 398, 399 y cc. del Código Civil, y 16, inc. 12, de la ley 7676.
IV) PETITUM: Que, por todo lo expuesto, a V.S. solicito:
a) Me tenga por presentado, por parte y por constituido domicilio.
b) Se agregue la documental acompañada.
c) Se dé intervención al Señor Asesor de Familia.
d) Oportunamente, y previo los trámites de ley, se me designe tutor del menor ……
ES JUSTICIA
[Firmas del peticionante y letrado patrocinante.]
Arts. 377, 378, 389, 390, 398, 399 y cc. del Código Civil; 16, inc. 12, de la ley 7676.