Obra social niega cobertura cirugia refractaria

[alex88]

Estimados yo no me dedico a las cuestiones relacionadas con Defensa al consumidor, pero este es un caso que tomé por un allegado.

La cuestion es la sgte:

Luego de 26 años de afiliado el cliente decide solicitar una cirugia refractaria (de ojos) laser, es una cirugia reparadora.
Y la obra social para autorizarla le pide minimo un grado de 3 dioptrias en cada ojo. El cliente tiene 2,25 y 2,50 respectivamente.
La obra social le comunico que NO LE VAN A CUBRIR LA CIRUGIA.

Hay argumentos legales para reclamar en este caso? En el Plan Medio Obligatorio no figura como un procedimiento que deba cubrirse, pero dentro de las prestaciones que el plan 210 de OSDE tiene establece 100% de cobertura en cirugia refractaria (solicitan un estudio de refractologia antes) pero no establecen limites para dicha cobertura.

Si alguien con experiencia en el tema de salud/prepagas sabe como reclamar en este caso o conoce fallos de camaras favorables en este sentido, me seria de mucha utilidad.

Espero sus comentarios.

Muchas gracias.

Alejandro Lopez

[alejandra26]

Estimado, es como se le notifico a tu cliente, la mayoría de las prepagas y obras sociales, tienen periodos de carencias o ciertos parámetros, por ej. Galeno sin antigüedad para la cirugía refractiva pero mas de 3 dioptrías de graduación, es la mas accesible de todas, porque por ej Aca Salud, te exige además años de antigüedad en la misma para acceder.
Al momento de afiliarse hay carencias que si o si se deben consultar en el reglamento de cada obra social, y además de las carencias mínimas datan de 6 meses de antigüedad.
Si tu cliente no supero los 30 años, lo mas probable es que siga aumentado su problema visual, y llegue a las 3.
Legalmente, el al dar el alta en la obra social o prepaga, firmo una serie de documentación, las cuales revisten el carácter de declaración jurada, aceptando las condiciones.
La mayoría de las obras sociales o prepagas tienen estos temas a analizar y es conveniente, siempre consultar todo.
Saludos

[BogaLucho]

Las obras sociales y las prepagas siempre van a tratar de pagar lo menos posible, ya que para ellos la medicina es un negocio, y para tu cliente no.

Las empresas van a justificarse en que cubren el PMO, pero la justicia ya tiene dicho hace rato que el PMO no es taxativo ni un limitante de las prestaciones a otorgar, por lo que deberías denunciar en Defensa del consumidor argumentando en base a la legislación vigente en el tema (que es mucho más amplia y benevolente con el usuario) y no tener en cuenta solo el PMO porque ahí tu cliente sale perdiendo siempre.

Saludos!

[Abogadogabriel]

Estimados levanto un tema recontra viejo, pero que se me volvio cliente.

Misma cuestion que Alex88, el cliente tiene Ojo derecho -2 y Ojo izquierdo -2.
OSDE le niega cirujia refrativa, ameritando que no esta en el PMO. Extraoficialmente por telefono me indicaron que no fue aprobada porque esta por debajo de -3 que es lo minimo indicado por ellos para autorizarlas.

Estoy pensando en un AMPARO de salud, atento que un defensa al consumidor llevaria un tiempo indeterminado en un comercial que pueden o no caratularlo como sumarisimo.

Opiniones y sugerencias?

Un abrazo.

[Tuiti]

Abogadogabriel, como nadie contestó, entro y opino ( y sólo opino ).
Te pregunto : ¿ Tu cliente tiene alguna patología concomitante con la que mencionás ? Porque la verdad es que poner en marcha todo un circuito legal por 2 dioptrías cuando se sabe que todas las OS arrancan a reconocer en 3, me parece perder el tiempo.
Ya sé, me van a decir que es la forma de facturar y cobrar honorarios, pero yo lo convencería que se haga un lindo par de anteojos y obvio que le cobraría por el asesoramiento.
No creo que prospere un amparo y si vas por defensa y no te lo caratulan como sumarísimo, cuando terminen seguramente tu cliente habrá alcanzado las 4 dioptrías.
Por otro lado ¡ qué ganas de operarse por 2 dioptrías !
Saludos y suerte !

[Abogadogabriel]

TUITI, hay clientes tercos!!!

Quiere que OSDE le cubra la cirugia sin peros.

Estoy 100% con el sumarisimo y cruzo los dedos que me lo caratulen.

Con el amparo no cubro los requisitos minimos, seria tirarse a la pileta con poca agua.

Abogadogabriel, como nadie contestó, entro y opino ( y sólo opino ).
Te pregunto : ¿ Tu cliente tiene alguna patología concomitante con la que mencionás ? Porque la verdad es que poner en marcha todo un circuito legal por 2 dioptrías cuando se sabe que todas las OS arrancan a reconocer en 3, me parece perder el tiempo.
Ya sé, me van a decir que es la forma de facturar y cobrar honorarios, pero yo lo convencería que se haga un lindo par de anteojos y obvio que le cobraría por el asesoramiento.
No creo que prospere un amparo y si vas por defensa y no te lo caratulan como sumarísimo, cuando terminen seguramente tu cliente habrá alcanzado las 4 dioptrías.
Por otro lado ¡ qué ganas de operarse por 2 dioptrías !
Saludos y suerte !

[Tuiti]

TUITI, hay clientes tercos!!! Y vos tenés fuero de atracción.