Acá la encontré:
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
ANEXO II
MODELO DE ACTA
(ARTÍCULO 4º - RESOLUCIÓN D.E.-N Nº 884/2006)
Lugar y Fecha
En el día de la fecha, se presenta ante esta UDAI______________, Don/ña_________________________________________________________(DNI/LE/LC Nº ________________), titular del Beneficio Nº ______________ a los efectos de tomar conocimiento de lo dispuesto por el Artículo 4º de la Resolución D.E.-N Nº 884/2006 que establece que los trabajadores que se inscriban en la moratoria de la Ley Nº 25.865, en el marco de lo dispuesto por el Artículo 6º de la Ley Nº 25.994 y sus normas reglamentarias y los trabajadores que tengan la edad requerida para acceder a la Prestación Básica Universal (PBU) de la Ley Nº 24.241 que se inscriban en el Régimen de Regularización implementado por el Capítulo II, Artículo 8º de la Ley Nº 24.476, modificado por el Artículo 3º del Decreto Nº 1454/2005 y sus normas reglamentarias, cuando se encuentren percibiendo cualquier tipo de planes sociales, pensiones graciables o no contributivas, jubilación, pensión o retiro civil, militar o policial, ya sean nacionales, provinciales o municipales, sólo adquirirán derecho al cobro del beneficio previsional a partir de la cancelación total de la deuda reconocida, y en tanto cumplan la totalidad de los requisitos exigidos por la Ley Nº 24.241 para su otorgamiento, sin perjuicio de las incompatibilidades entre beneficios previsionales vigentes.
En consecuencia, se otorga en este acto un plazo de TREINTA (30) días hábiles administrativos a los efectos de que el presentante acompañe los comprobantes que demuestren la cancelación de la totalidad de la deuda reconocida o, en su caso, el certificado que acredite la baja efectiva de la prestación que actualmente percibe.
Sin más, se cierra el presente acto y, previa lectura y ratificación de lo expuesto, firma al pie de la presente que consta de dos ejemplares del mismo tenor, ante mí que certifico.
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Firma y Sello del Funcionario de la UDAI de ANSES
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Firma del Beneficiario