Seguro de salud

[polka39]

Hola queria hacerles una consulta recien me recibi y tengo un caso de seguros, un seguro de salud con mapfre que no quieren pagar.-Queria saber si me pueden ayudar en 2 cositas: 1) la carta documento donde la aseguradora contesta que" la practica efectuada no se encuentra amparada por la cobertura del contrato de referencia, ya que la misma no correponde a una intervencion de alta complejidad efectivamente cubierta"declinan su responsabilidad y rechazan cualquier tipo de reclamo, no ponen desde ya ningun plazo de nada, mi duda es tengo un plazo para contestar esa CD? o se rige por el plazo de prescripcion de la ley de seguros de 1 año y la segunda duda: en el contrato esta cubierta esa operacion de utero al cual ellos llaman de baja complejidad, en ese caso me conviene contestar esa CD? y luego mediacion y posterior juicio no?
Muchas gracias por la ayuda a los colegas con experiencia que me puedan ayudar!!gracias!, saludos.

[polka39]

y alguien que me pueda responder por favor el plazo para contestar esta CD que no tiene plazo? se rige por el plazo de prescripcion de 1 año de la ley de seguros? espero respuestas de colegas con experiencia, mil gracias! y el foro esta muy bueno!!

[patriciavm]

Hola, el plazo es para interponer la acción judicial (lo que prescribe es la acción). Dependiendo la jurisdicción habrá o no mediación. Particularmente, si en la carta documento no hay expresamente un apercibimiento o plazos legales, no existen, pero, por estrategia, se responde (o no). Sí, considera el plazo de prescripción para que no opere la misma y puedas defender a tu cliente.
Saludos

[patriciavm]

Van las respuestas a las otras preguntas: la prescripción según la ley es de 1 año y sí,estás en la CABA la mediación es obligatoria. En caso de no arribar a un acuerdo, juicio.

[enzo fernando costa]

Personalmente no me queda muy claro por qué te sentís obligada a tener que hacer un dúplica a la carta documento ya contestada fijando la posición de la empresa intimada. Aparte de lo que ya se ha dicho, tu recaudo fundamental está en estudiar bien los términos de la cobertura, y confrontarlos con la patologia uterina que debió operarse: si ésta se incluía en la cobertura asistencial, el reclamo judicial se impone, previa mediación si corresponde en la jurisdicción.

[polka39]

gracias a todos! por las respuestas, si es Capital asi que mediacion obligatoria y luego juicio. Me parecia que no regia un plazo sino para al accion si de 1 año en este caso. Respecto al colega que me dice porque tengo que hacer contestacion si ya la empresa fijo una posicion, quiza tenga razon es perder el tiempo, pero es sentar un medio fehaciente de reclamo que mi cliente contesto y luego de esta cierro comunicacion por Cd y paso a mediacion y posterior juicio. Estudie las clausulas, la intervencion realizada esta dentro de las amparadas en la poliza, mas claro imposible, mi clienta se realizo anexohistectomia total, y en la poliza cubre dentro de las operaciones de utero: cirugia comando de utero y anexos, a mi clienta le sacaron el utero. No puedo dejar de agradecerles todas sus opiniones me super sirven, ellos rechazan el reclamo poniendo" que la intervencion no correponde a alta complejidad que es lo efectivamente cubierto" asi que bueno mil gracias a todos!! Saludos